黑棘皮症良性与恶性的区分通常需要结合病史及诱因、皮肤病变特征、病理及肿瘤筛查综合判断。良性多与代谢异常相关，而恶性常伴随内脏肿瘤，及时就医检查是明确性质的关键。
1、病史及诱因
良性黑棘皮症患者多有肥胖、糖尿病或家族遗传史，皮肤改变常在青春期前后出现且进展缓慢。恶性黑棘皮症多无明确代谢性疾病史，但可能伴有消化道肿瘤（如胃癌）、肺癌等恶性肿瘤病史，皮损常突然发生且短期内快速扩散。
2、皮肤病变特征
良性皮损多对称分布于颈、腋窝等摩擦部位，呈浅褐色天鹅绒样增厚，表面可有细小乳头状突起。恶性皮损颜色更深（灰黑色或棕黑色），范围更广且形态不规则，可能累及黏膜或掌跖部位，常伴剧烈瘙痒或疣状增生。
3、病理及肿瘤筛查
皮肤活检是重要鉴别手段，良性病例病理显示表皮乳头瘤样增生和角化过度，无细胞异型性。怀疑恶性时需进行胃肠镜、胸部CT、肿瘤标志物（如CEA、CA19-9）等检查，约60%恶性黑棘皮症患者在确诊后1年内发现内脏肿瘤。
发现疑似恶性黑棘皮症表现时，建议尽早就诊皮肤科和肿瘤科。医生会根据情况安排病理检查、PET-CT扫描等系统评估，必要时进行基因检测。确诊后需针对原发肿瘤进行手术或放化疗，皮肤症状可能随肿瘤治疗得到改善。