腰椎椎节融合术

简介：理想的融合术应在对脊柱结构的破坏以及对功能和活动度影响都尽可能小的前提下，达到以下目的：①重建脊柱受累椎节的稳定。②矫正畸形及防止畸形的发展。③恢复椎节高度。④消除症状。

术前准备

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术前应常规摄x线片并根据判断进一步行必要的辅助检查，做出正确的术前诊断和定位。

手术过程

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后路融合术：
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脊柱后路融合主要分两大类：一是固定棘突，即Albee法和双钢板固定棘突术等;另一大类是固定椎间小关节及椎板，即Hibbs法、改进Hibbs法、King小关节螺钉固定法等。两者综合应用者较多。脊柱的固定现已基本摒弃双钢板固定棘突术，而代之以Steeffe钢板、Luque杆、Harrington棍、椎弓根螺钉等技术。
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Hibbs脊柱后融合术：行正中纵行切口，沿皮肤切开深筋膜和棘上韧带。依次自骨膜下剥离棘突、椎板及小关节突上凿起小骨片，翻在旁边，并使相互有部分重叠。上面再植入适量自体骨，以增加其植骨量，促进融合，然后缝合筋膜。
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“H”形植骨融合术：显露椎板同前。切除要融合的脊椎的棘突间的软组织。若融合3节脊椎，则保存中间的棘突。椎板以小凿造成粗糙面。按融合范围，先在髂骨外板测量好植骨块的长度和宽度，随即用骨刀取出该骨块。用咬骨钳将该骨块两头咬开，使呈“H”形骨槽。下降手术台上、下两端，融合处的上、下棘突即可自行分开些。放入修剪成形的植骨块，用手向椎板方向压迫植骨块，同时回升手术台上、下端。在植骨块两旁和下面植入小骨块，以促进愈合。
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横突间融合术：
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A.麻醉、体位及切开：全身麻醉或硬膜外麻醉，俯卧位，在骶棘肌的外侧缘做纵行切口，下端略弯曲与髂后上棘相遇。切开皮肤、皮下组织，电灼止血。
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B.显露横突：在骶棘肌的外缘切开腰背筋膜，将骶棘肌推向中线，即可用手在切口的深部触及横突。沿横突背侧将附着于其上的肌肉、韧带做骨膜下剥离，显露横突的背侧，用纱布压迫止血。继而再向内侧剥离并显露小关节突，用骨刀把关节突的软骨面削除，压迫止血。
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C.放置骨块：用骨刀将附着于髂后上棘的肌肉做骨膜下剥离，显露髂后上棘。根据所需融合的长度，用骨刀凿下一层髂骨皮质的骨块，并取许多碎骨片。将取下的大骨块纵行跨越所需融合的腰椎和骶椎，骨块的上端放在横突上，下端放在骶骨已凿成的粗糙面上。对准植骨块中部，用一枚螺钉穿过植骨块和中间的一个横突。再把许多小碎骨片放在小关节间及其附近，压平，使之相互接触而无空隙。
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前路融合术
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前路融合术亦较为多用，包括腰椎间盘也可从前路摘除，术后再行前路融合术。这里介绍一种经腹膜后椎体前外侧面行椎体间植骨融合的技术。
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体位：仰卧位，骶部对准手术台的腰桥。将腰桥升起，使腰椎间隙增宽，便于操作。术前在腰部之下先放一张X线片，以便术中摄片定位。双膝屈曲，膝下垫枕，放松腹部肌肉。
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显露椎节前方：硬膜外麻醉或蛛网膜下隙阻滞成功后，取左侧下腹部中线旁切口或左腹斜切口。由脐上约3～4cm处开始至耻骨上方，距中线约2～3cm处做中线旁纵行切口(图8)。沿腹直肌前鞘做直线切开。找出腹直肌内缘，向外侧拉开，显露腹直肌后鞘。在距中线4～6cm处，小心纵行切开腹直肌后鞘。注意勿切开或损伤位于深层的腹膜。提起腹直肌后鞘边缘，将腹直肌后鞘与腹膜向外钝性解剖分开，并酌情向上倾斜手术床，用裹纱布的手指行腹膜外分离到腹膜反折处，将腹膜及下腹腔脏器向中央牵开。推开腹膜后脂肪，将腹膜自腰大肌筋膜上分开。在切口下段可显露髂总动静脉和跨过其上的输尿管。输尿管应随同腹膜拉向中线。小心保护血管和输尿管，继续向中线分离，即可显露腰椎和骶椎前外侧。腹主动脉分叉一般在腰4～5椎间盘处;而腰5骶1椎间盘在主动脉分叉以下，此处正位于腰椎向前的生理弧度与骶椎向后的生理弧度的分界线，明显向前凸出，称骶骨岬，可作为定位标志。如果术中定位有困难，可在手术台上摄X线片定位。如果要确定椎间盘有无病变，可用注射器向椎间盘中心部位注入静脉用生理盐水，如容量超过0.5ml，则证明椎间盘有病变。切开软组织前，应先做穿刺;否则，若不慎，会损伤静脉，则出血很多，修补困难。从椎体的左侧分离软组织，寻找椎体侧前方腰横动脉，分离结扎或贯穿缝合之。注意切不可用电灼，因为这些血管直接来自腹主动脉，电灼时如损伤腹主动脉，可引起致命的大出血。再切开前纵韧带，小心做骨膜下剥离，将骨膜连同腹主动脉及下腔静脉一齐拉向右侧，将椎体与椎间隙完全显露出来。
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椎节凿骨：在椎间盘上、下软骨附着处的上、下椎体上用骨刀凿开，两侧亦凿断。凿入约5cm，将该部分椎间盘连同上、下软骨板及薄层椎体骨松质一并取出，然后用刮匙刮除剩余的椎间盘组织，直至见到后纵韧带。切勿穿透或损伤后纵韧带。此手术在退变性腰椎不稳手术中，常在腰5和骶1之间进行。
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植入骨块：从髂前上棘向后沿髂骨嵴做切口，显露髂骨翼，做两侧骨膜下剥离。然后，取有双层皮质的全厚髂骨块，使髂骨翼的上缘即其嵴对向前方，双层骨皮质对向两侧，高度略高于椎间盘的高度。将植骨块紧密地锤入椎间隙内。若为腰椎椎体间植骨，锤紧后应使骨块前缘略低于椎体前缘平面。若在腰5骶1平面手术，则将手术台尾端降低。先在植骨块前中部拧一螺钉与骨面垂直。螺钉长度以透过植骨块及腰5椎体为度。将骨块嵌入该间隙，然后用特制螺丝旋凿将螺钉拧紧。摇平手术台，以利挤紧植骨块，将植骨块多余部分咬圆。左侧切口对腰3～4及腰4～5间隙的融合术效果较好，而且也比较安全。
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