游离空肠或结肠移植重建喉咽术

简介：采用显微外科小血管吻合术，行游离空肠或结肠段移植重建喉咽及颈段食管的手术，具有不受咽及颈段食管缺损长度限制，血供丰富，取材可靠，手术一期完成的优点，有利于喉功能及吞咽功能的恢复。

术前准备

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术前宜行喉镜、食管镜检查，X线吞钡照片，CT扫描等方法，明确癌肿的范围。术前需作灌肠准备。

手术过程

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分颈、腹两组同时进行。
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颈部按常规喉咽及颈段食管癌肿切除的手术方法。惟切除病变时，应注意保护颈部移植受区血管，一般以甲状腺上动脉和颈外静脉为首选，也可选用甲状腺下动脉、颈横动脉、颌外动脉、颈外动脉、面静脉、甲状腺上静脉、颈内静脉等。仔细解剖选择的血管，游离之，于适当部位切断，远端结扎，近端以小血管夹夹持备用。
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腹部采用脐上正中切口，打开腹腔后选择适合于与颈部血管吻合的肠系膜动、静脉，可选择距空肠起始部屈氏韧带处20～30cm处为宜。因空肠系膜血管之间有丰富的血管弓交通支，在血管弓近端结扎血管主干不影响肠管血运，故术中可根据需要选择系膜血管，且其口径也接近颈部受区血管口径，吻合较方便。亦可选用结扎段移植，惟结肠动脉之间吻合欠佳，选择系膜动脉需十分慎重。肠管与食管同属消化道，组织结构相似，且有腺体可分泌肠液，使粘膜润滑，有利于吞咽功能的恢复。
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以1%普鲁卡因封闭肠系膜根部后，仔细自系膜根部两层腹膜间解剖分离出系膜动、静脉。根据喉咽及颈段食管缺损长度，切取稍长于缺损长度的肠管，行空肠两断端吻合，恢复肠管的通途(图1)。
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当颈部手术结束，选择好适当的受区血管后，切断肠系膜血管蒂，立即用0.1%4℃肝素生理盐水约40～60ml自系膜动脉断端灌注，直至系膜静脉回液澄清，肠段变白为止。离体肠管以0.1%苯扎溴铵溶液或新霉素溶液灌洗，惟应避免将系膜血管浸泡在苯扎溴铵液内，以免刺激损伤。
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将游离肠段移植于喉咽及颈段食管缺损区，应将该肠段按顺蠕动方向置入，以端端小血管吻合法，将肠系膜动、静脉与甲状腺上动脉、颈外静脉等吻合后，除去血管夹，即见吻合的动脉及系膜细小动脉恢复搏动，静脉充盈良好，肠管恢复肠蠕动。肠段上下口分别与喉咽及颈段食管断端行端端吻合(图2)。