椎板切除及椎管扩大减压术

椎体结核破坏较重，有后突畸形者，可按后突定位。后突不明显，缺乏体表定位标志者，术前可用美蓝注入定位法定位。

脊髓受压范围广泛者，术后宜作脊髓造影或ctm检查，以明确受压范围。

(1)麻醉与体位：

①麻醉：可选用局部浸润麻醉或全身麻醉。

②手术体位：以胸椎为例。可用俯卧位或侧卧位。俯卧位较为常用，卧时姿势为头部略低，髋关节稍屈，使骶部位于较高的平面，以减少切开脊膜后脑脊液流失。在上胸部和骨盆下各放柔软有弹性的垫枕一个，以保证腹部的自由呼吸运动。在踝部亦放垫枕一个，使膝部微屈，避免膝部发生过伸性损伤。

侧卧位一般取右侧位。患者上肢前伸，右腋下(右侧卧)放一垫枕，使右臂架空，免受压迫，右腿伸直，左腿髋关节稍屈曲。此体位的优点是术野引流较好，血液和脑脊液能自行流出;缺点是脊椎不易放直，因而手术切口常易偏离中线。

(2)手术步骤：

①切口：沿背部中线棘突做直线切口，其位置以病变为中心，其范围视病变的大小、定位的准确程度和患者的肥胖程度而定。通常至少应包括损害上下各一个椎体。在肥胖患者，切口应适当扩大。

②显露椎板：切开皮肤和皮下脂肪，直至棘上韧带。这时助手应紧压切口两旁，控制出血。止血后，将切口向两侧牵开，然后将椎旁肌肉与棘突、椎板分离。由于在椎旁肌肉与脊椎骨骼之间有静脉丛，损伤后止血麻烦，故分离肌肉时应紧贴骨骼施行。先将棘上韧带中线切开，直至棘突，然后用骨衣剥离器将切开的棘上韧带自棘突向两旁剥离，再沿棘突向深处剥离。如觉棘上韧带不易从棘突上剥离，可紧挨棘突尖端在其两旁将腰背筋膜切开。这时往往有血管(肋间动脉的末梢分支)切断，应即电烙止血。棘突两侧为背棘肌、多裂肌、棘间肌及其肌腱，将之与棘突和椎板分离。分离范围向两侧直至横突根部，将关节突暴露。肌肉自棘突椎板剥离后常有出血，可用热盐水纱布塞入肌肉与骨骼之间压迫止血。如有较大的动脉出血则不能用此法止住，可在下一步牵开肌肉时用电烙止血。此出血血管大多为肋间动脉的背侧支，位于上下两个横突之间。填塞的纱布应较大，并使每块塞入伤口后都有一小段露出于伤口之外，以免将之遗忘在伤口中。这种剥离椎旁肌的过程按脊椎逐个先在一侧施行，然后再在对侧施行。两侧均剥离后，取出填塞的纱布。用椎板切除固定牵开器将肌肉向两侧牵开。这时，由于在两侧肌肉中间有棘突阻挡，放置牵开器时常有困难，可暂做初步牵引，等棘突切除后再重新妥为放置。

③切除棘突：由于胸椎棘突向下倾斜，所以棘突的上端切除范围应比椎板多一个。切除过程自手术野下端开始，先将最下方的一个棘突下面的棘间韧带用刀切断，然后用骨剪或大型咬骨钳将棘突咬去，直至椎板;或是将棘突于根部凿断，之后调整牵开自动拉钩，将棘突向一侧牵开，充分显露椎板及小关节。

④椎板切除：棘突切除后，位于相邻椎板间的黄韧带暴露。后者的附丽点是：从上方一个椎板的腹面中点，向下跨过椎板间隙，到达下方一个椎板的上缘。椎板切除自黄韧带开始。由于胸椎椎板呈鳞片样排列，上方一个椎板的下缘覆盖着下方一个椎板的上缘，故椎板切除自下方向上施行。先用刀将黄韧带横向切开，直至硬脊膜外脂肪(注意勿损伤脊管内组织)。然后用特制的薄型椎板咬骨钳伸入韧带切口，将黄韧带和椎板分小块咬去。先用小咬骨钳(双动式最为好用)切除椎板的中央部分，宽1cm。再用第1颈椎咬骨钳向两旁将椎板切除范围扩大，直至关节突的内侧边缘。通常不必超过后关节突就能获得良好的手术显露，这样就不致影响脊柱的稳定性。但在胸段切除一两个关节突一般不致严重影响稳定性。因此，视手术减压要求，可以考虑将一两个关节突切除。切除椎板时应注意手术器械勿伸入椎管内太多，以免损伤脊髓。椎板切除后常有较多出血来自硬脊膜外静脉丛和骨骼，可用骨蜡、吸收性明胶海绵填塞止血。

⑤椎管探查：止血完毕后，进行硬脊膜外探查。探查内容包括硬脊膜外脂肪的多少。有无肿块，有无骨质破坏或缺损等。

⑥扩大椎管内径：如果硬膜外脂肪存在，则沿中线将之分开，然后推向两旁，将硬脊膜暴露。为了减少伤口渗血，使手术野保持清洁，可用棉片将骨切口覆盖。棉片应按照一定习惯安放整齐，切勿随意乱塞，以免遗落于伤口中。这时可检查硬脊膜的情况，注意其色泽、张力和有无搏动。检查完毕后，用细导尿管沿硬膜表面向上、向下轻轻探入5cm，以判定减压是否彻底。将伤口用盐水冲洗干净。

⑦蛛网膜下隙探查：将硬脊膜沿中线纵向切开。先用脑膜钩将之钩起，然后切割。不用脑膜钩者，也可在切口两旁先穿贯几针牵拉缝线，然后在缝线间切开。在这一阶段，最好勿损伤蛛网膜，以免脑脊液源源流出，影响手术操作。硬脊膜切开一小口后，用有槽探针伸入硬脊膜下隙，沿控针槽将脊膜用小尖刀切开。硬膜切开后沿切口用细号针线做牵引缝结(如果切开脊膜前未曾缝好的话)。用蚊式钳将缝线外端夹住，借钳的重量将硬膜切口向两旁牵开。在切开硬脊膜前，伤口应彻底止血。血液流入硬脊膜下和蛛网膜下隙后，一方面影响手术操作，同时也能引起术后的无菌性脑膜炎和蛛网膜粘连。

脊膜切开后暴露脊髓，于是进行硬脊膜内探查。先检查硬脊膜内表面的颜色、光泽，硬脊膜的厚度，以及有无肿物形成;再检查蛛网膜的厚度、颜色、光泽，与硬脊膜和脊髓有无粘连，以及蛛网膜下隙有无肿物、出血或囊肿形成;然后检查脊髓的大小、颜色、光泽、质地以及表面的血管分布是否正常等。检查的项目很多，随病因的不同而异，个别病症的特殊检查内容，将在下文中提及。

要探查脊髓的前方时，可将之向一旁牵开或向一侧旋转。牵开时可用小号脑压板或剥离子，动作要轻，并需衬以棉片，注意勿损伤脊髓。旋转脊髓时一般都是利用齿状韧带进行牵拉。先在上下两个神经根间将齿状韧带找出，然后在硬脑膜下或蛛网膜下用蚊式钳将之夹住。切断韧带的硬脊膜黏着点，拉动蚊式钳，就可将脊髓转动。通常在胸段可将脊髓旋转75°左右。切不可拉扯神经根转动脊髓，因这样将引起剧痛和造成神经根与脊髓损伤。

⑧闭合切口：手术操作结束后，需用温盐水将硬脊膜下隙和蛛网膜下隙冲洗干净，以便不使血液或血块存留。缝合伤口时，对蛛网膜不做处理。如需做脊髓减压，对硬脊膜亦不予缝合。这时，脊膜外的止血工作应极严密，因术后如有血肿形成，将直接压迫脊髓，引起严重后果。在缝合肌肉时，为避免血液流入硬脊膜内，可暂用棉片将脊膜切口覆盖，等肌肉即将缝合时取出(注意不要忘记!)。肌肉上的止血工作最好在切除棘突之后、牵开肌肉之前做好，以减少缝合阶段的麻烦。

对一般病例，亦可将硬脊膜用丝线连续或间断缝合。以保持蛛网膜下隙通畅为基本要求。

肌肉应缝合2～3层，这些缝结还兼有止血作用。然后，将深筋膜、皮下脂肪组织和皮肤分层缝合。为使伤口愈合较佳，减少脑脊液瘘的形成机会，每缝合一层组织时，应将缝线穿过下面一层组织，使上下两层组织互相吻合。

如手术在上胸段，则切口刚巧在两肩胛骨之间。肩胛骨随同上肢运动时，能将切口牵张，因此缝合这一切口时应特别结实。术后忌做上肢的拥抱动作，以免伤口因牵张过度而发生崩裂。

在硬脊膜紧密缝合者，可在硬脊膜外放置橡皮片引流(12～24h)。对硬脊膜敞开减压或有缺失不能紧密缝合者，以不做引流为宜，以免形成脑脊液漏。

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