主动脉瓣置换术

简介：1.主动脉瓣狭窄。2.主动脉瓣关闭不全。3.主动脉瓣狭窄并关闭不全。

术前准备

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消除一切感染病灶。
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纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。
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纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。
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术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。
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术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。
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术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。
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重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液(gik)，以保护心肌。
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术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。
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有心绞痛者应尽可能治疗，使其缓解，而且保持稳定。术前应作冠状动脉造影除外冠心病。
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术前1周用gik溶液静点保护心肌。

手术过程

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切口及建立体外循环。
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切口　胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位的心脏手术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。
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锯开胸骨　沿正中用电刀切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后;然后解剖剑突及分离胸骨后间隙。切除剑突后，用风(电)动锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用骨蜡止血。
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切开心包　纵行正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌，切口下段向两侧各切一侧口以利显露。之后将心包切缘缝合于双侧胸骨外的软组织，用撑开器撑开胸骨，显露心脏。
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心外探查　探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤，还要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。
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建立体外循环
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⑴腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开，行升主动脉套带，牵拉升主动脉上的带向左，显露上腔静脉内侧，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套带备用。
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⑵动脉插管：在升主动脉的远端，用7号线作两个同心荷包缝合，均不穿透血管，缝于主动脉的外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入止血器，以备插管时止血和固定。将荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素(3mg/kg)后用小圆(尖)刃刀在荷包中央切一略小于动脉插管口径的切口，退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口内，立即收紧两个荷包线的止血器，并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管固定在切口边缘或撑开器的叶柄上，将插管与人工心肺机连接。
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⑶腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线，套以止血器，然后切口，插入上下腔静脉插管(一般先插经心耳上腔管)，收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下2～3mm的心耳和心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。
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⑷冷心停搏液灌注插管：在升主动脉根部前侧外膜作一褥式缝合，将其套入止血器。将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉内，抽紧止血器，将插管和止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。
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⑸左心引流插管：可选用下列二者之一：
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左房引流　于右上肺静脉根部与左房的连接部作一大的褥式缝合，套以止血器，在褥式缝线圈内切一小口后，将左房引流管插入左心房，收紧止血器，并用粗丝线结扎，把引流管与止血器固定在一起。将引流管与人工心肺机连接。
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左室引流　某些病人应用左室引流效果更佳，在左室近心尖无血管区作一褥式缝合，套上止血器，在褥式缝合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收紧止血器，将引流管与止血器固定在一起。将引流管连接于人工心肺机系统。
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检查所有管道及其连接均无错误，肯定各通道没有任何障碍，即可开始体外循环，并行循环数分钟后，阻断上、下腔静脉，进入完全体外循环，此时上、下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺机，不流入右房。同时进行血液降温。
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⑹阻断升主动脉：在全身温度降到30℃左右时，提起升主动脉套带，用主动脉阻断钳，阻断升主动脉。立即由主动脉根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液(10～15ml/kg)，同时心脏表面用4℃冰盐水或冰屑降温，以使心脏迅速停搏。
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体外循环的运转指标如下：
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平均动脉压　33～33kpa(60～90mmhg)。
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中心静脉压　0.59～18kpa(6～12cmh2o)
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体温　一般手术28℃左右;复杂心脏手术可用深低温20℃～25℃.
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心肌温度　保持在15℃～20℃。
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流量　50～60ml/kg为中流量;70～80ml/kg为高流量，临床常用高流量。儿童与婴幼儿流量应高于成人。
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稀释度　细胞压积一般在25%～30%左右。
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血气分析　pao2　13～26kpa(100～200mmhg)。
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pvo2　3～3kpa(25～40mmhg)。
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ph　35～45。
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paco2　6～0kpa(35～45mmhg)。
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尿量　2～10ml/kg/小时。
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血钾　在体外循环运转过程中k+保持在4～6mmol/l，每小时应给氯化钾1～2mmol/kg。
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肝素化　人体按3mg/kg;预充液1mg/100ml;运转1小时后，经人工心肺机补充肝素半量。运转过程中act应保持在600秒左右。
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主动脉切口　体外循环运转后，体温降到30℃时，阻断升主动脉，灌入冷心停搏液，同时进行心表降温。心停搏后作主动脉横或斜切口，切口下端距右冠状动脉开口约1～5cm。观察左右冠状动脉开口位置，确认主动脉瓣病变确需换瓣[图1-1]。
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缝牵引线　在主动脉瓣三个交界处各缝一牵引线[图1-2]。
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切除瓣膜　先分别切除三个瓣叶，边缘留2mm，然后清除瓣环上的钙化组织，用测瓣器测量瓣环以确定人工瓣膜号码[图1-3]。
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缝合　用2-0带支持垫双头针的尼龙缝线，从上向下间断褥式缝合，缝过瓣环后立即缝在人工心瓣的缝合圈上，注意缝线在瓣环和人工心瓣的缝合圈上要分布均匀而且相称，针距一般为2mm[图1-4]。
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着床　将所有缝线理好拉直，将人工瓣推入瓣环之下，确认着床到位，而且证明人工瓣没有阻塞左、右冠状动脉开口后一一打结。最后再一次检查，确定左右冠状动脉开口通畅[图1-5、6]。
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冲洗　彻底冲洗人工瓣上下的主动脉和左室，向主动脉和左室内灌满生理盐水。
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缝合切口　用4-0或5-0缝线连续缝合主动脉切口两道，最后一针收紧前应进行排气。
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排气与复苏　左心及升主动脉排气后，开放升主动脉阻断钳。此时应注意保持左心引流通畅，避免左心膨胀。如不自动复跳，可用电击去颤复苏。
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辅助循环与停机　复苏后，使心脏处于无负荷跳动一段时间，然后开放上、下腔静脉阻断带，进入并行循环。辅助循环一段时间后，如符合停机条件，应及时停机。