椎管侧壁切除病灶清除减压术

简介：胸段和胸腰段脊柱结核具下列情况之一者：1.伴有截瘫，x线片、ct或mri证实或估计有死骨或坏死组织等突入椎管者。2.腰椎穿刺奎氏试验示有梗阻者。3.病灶位于椎体后方，侧前路清除有困难。4.椎体后凸畸形严重，形成锐角的椎体后缘压迫脊髓者。

术前准备

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取得病人合作　骨关节结核是一种慢性病，疗程较长，治疗后往往有一定程度的功能障碍，因此，多数病人有急躁情绪和思想负担。术前须深入做好解释工作，实事求是地将治疗计划及后果(包括手术次数、外固定及卧床时间、用药时间及可能功能障碍程度等)告诉病人及其家属，以取得合作。
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进行必要的检查　术前应仔细体检并进行胸部透视，以便发现体内有无其他结核病灶。对病期长，窦道分泌物多的病人，应检查肝、肾功能。病变局部应作X线摄片检查，必要时脊柱结核并发截瘫应作CT检查，了解病变情况，以便进行手术设计。
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改善全身情况　入院后应立即卧床休息，并进行卧床排便训练，以免术后由于不习惯而造成排便困难。一般来讲，结核病人的食欲较差，术前应设法增进病人食欲。尽可能加强营养，改善全身情况。
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药物治疗　抗结核药物的应用是术前准备的重要环节，主要是防止病变的扩散。诊断一经确定。应开始应用抗结核药物。单种药物治疗疗效不好，易引起细菌耐药性的发生。一般多将链霉素与异烟肼联合应用。链霉素的用量因年龄大小不同，5岁以下每日0.25g，5～10岁0.33g，成人0.5～0g，1次或分2次肌肉注射。异烟肼每日服5～10mg/kg，1次或分3次口服。抗结核药物一般应用1周以后，结核中毒症状即可开始改善;2周左右时多数病人症状好转，可以手术。对氨柳酸钠易引起胃肠症状，影响食欲，临床较少应用。但当链霉素或异烟肼的疗效不佳时，可再加用对氨柳酸钠，用量为每日8～10g，口服或静脉点滴。
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对上述药物耐药的病人，可应用卡那霉素，每日2次，每次0.5g肌肉注射;利福平口服，成人每日450～600mg，1次或分3次服，乙胺丁醇日服25mg/kg，以后减量为每日15mg/kg。如与链霉素、异烟肼联合应用，疗效更好。
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骨与关节结核并有窦道的病人，术前还需用青霉素或其他抗生素，以控制化脓性感染，预防术后切口感染。
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局部制动　脊柱结核病人应卧硬板床或石膏床，四肢结核，特别因严重疼痛或肌肉痉挛而致关节畸形者，应作外固定或牵引，以减轻疼痛、痉挛，病人可得充分休息，并可预防病理性脱位或逐渐矫正畸形，减少手术操作困难。
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脊柱结核、髋关节结核病灶清除手术创伤较大，应配血备用。
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如有尿路感染及褥疮者，术前应积极治疗，控制感染，争取早日手术。此外，为使手术达到解除脊髓压迫的目的，术前必须精确定位，根据截瘫平面及破坏最重的椎体，确定应切除的助骨、横突及椎弓根。

手术过程

1
体位　一般选择椎体破坏比较严重、死骨较多、椎旁脓肿较大、截瘫较重的一侧作为术侧。体位同肋骨、横突切除病灶清除术，取侧卧位，术侧在上。
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显露、清除椎体病灶　如取经胸途径，可参阅经胸结核病灶清除术的手术步骤。如取后侧途径，切口同“经肋骨、横突切除结核病灶清除术”。唯应靠近后正中线作纵行或作弧形切口，以备术中需要时可扩大显露、切除关节突及椎板[图1⑴]。切口长度超过病椎上、下各两个椎体。必要时可切断骶棘肌以充分显露。一般先切除两条后段肋骨与横突，如病变广泛，可切除3～4条。在肋条下缘分离出肋间神经[图1⑵]，将其结扎、切断，并将近心端翻向对侧。推开胸膜，显露椎体的侧面、前面，即可清除椎体病灶。清除完毕，暂用纱布堵塞止血。
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切除椎弓　沿肋间神经近心端向中线分离，找到椎间孔，先切除病灶邻近的1～2个椎弓根。一般脊柱结核产物多在相邻两个病椎之间向后压迫脊髓，切除下一病椎椎弓根，正好可以显露。但由于椎体破坏范围不一，死骨、肉芽等压迫的部位高低不同，尤其是结核性肉芽肿可向上、下蔓延，故需要切除上、下其他椎弓根以扩大显露。切除弓根时，可用椎板咬骨钳伸入椎管逐渐咬除[图1⑶]。
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椎管探查和减压　切除椎弓根后，摇动手术台，使病人背部与地面呈60°角。轻轻牵拉肋间神经，用硬膜剥离器沿神经分离硬脊膜侧方、前方，刮除肉芽组织。再置入硬膜剥离器，轻轻向后、向对侧拉开并保护脊髓。此时，即可探查椎管，明确致瘫原因。常见的原因为死骨或坏死的间盘组织压迫[图1⑷]，应在直视下予以彻底清除、解除压迫，直至硬脊硬恢复搏动，然后继续检查及清除后部椎体的病灶。
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如硬脊膜搏动不恢复，应考虑仍有压迫存在，多为肉芽与脓液上下蔓延所致，应继续切除上、下椎弓根或部分关节突或椎板[图1⑸]以便充分显露，彻底清除病灶。再用细导尿管沿椎管上下伸入探查，如无阻塞，即可中止手术。
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如术中发现因椎体后缘锐角畸形而压迫脊髓时，应特别注意不能用骨凿大块切除，以免将骨块突入椎管损伤脊髓。应用小凿分小片切除或先刮空后缘皮质下椎体松质骨，留下空隙，再压迫锐角部骨皮质下陷于空隙后，再切除该皮质[图1⑹]。在椎管侧壁切除后，脊柱稳定性将有所减弱，椎体间植骨可有一定的支持作用，并可促进愈合[图1⑺]。对扩大椎管侧壁切除而不稳者应加用内固定。如术后截瘫不恢复，椎体间融合也可为二次切除椎板探查创造条件。植骨步骤见经肋骨、横突切除结核病灶清除术。
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缝合　清除病灶及解除脊髓压迫以后，用生理盐水充分冲洗伤口，病灶内置入链霉素粉剂1g，将伤口内堵塞的纱布取出，然后逐层缝合，不置引流。