胆总管空肠吻合术

简介：胆总管空肠吻合术要求与胆总管吻合的空肠Y型臂应该距空肠吻合口30厘米以上，这样不容易发生肠内容物逆流入胆总管而引起逆行性胆总管炎，避免在胆总管的远端发生淤积胆石和堆积物。这种内引流术在我国施行得较多，效果远比胆总管十二指肠吻合术好。

术前准备

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病人全身情况较差，肝功能经常受到一定损害，需予纠正。
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有胆道感染，或多有胆道反复感染史的，即使目前没有临床症状，隐性感染常有存在，术前宜应用抗菌药物。
3
少数经长期胆道外引流者，常有水和电解质失衡，术前均应适当纠正。
4
黄疸严重者，宜先作ptcd，待黄疸减轻，肝功能改善后再予手术。
5
需注意凝血机制障碍的纠正。
6
术前有肠蛔虫症者应予驱虫。
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准备上消化道，术前24小时新霉素2g，每6小时一次口服。
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术晨下胃肠减压管。

手术过程

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体位　仰卧位，胆管区对准手术台的腰部桥架。
2
切口　右上腹经腹直肌切口，或右上腹正中旁切口。
3
探查与显露　进入腹腔，先行探查，确认胆道病变及有行胆管空肠roux-y式吻合术的指征后，按胆总管切开探查术介绍的方法，显露肝门部胆总管区。
4
切开胆管，处理胆管病变　切开十二指肠肝韧带，显露胆总管，在管壁缝两针牵引线，左右各一。在牵引线间先穿刺获胆汁后，纵行切开胆总管;病变主要在上段，切口应尽量向上;根据需要剖开肝总管及左、右肝管，以有利于清除肝内结石及肝门部狭窄。肝门部的狭窄应该切开整形[图1⑴～⑸]。结石应用取石钳钳取，刮匙刮出，泥砂石用生理盐水冲洗，用胆道镜伸入察看肝内胆管病变情况。如有结石残留，可用摘石篮套取，或于结石旁置细导管备术后灌注溶石。
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横断胆总管　为避免胆总管盲端综合征，建立新胆肠通道前必须横断胆总管。横断前应确定胆总管远端是否通畅。横断部位以在十二指肠上缘为宜。胆总管左侧为肝固有动脉，后面为门静脉，相互为邻，其间有疏松结缔组织相连。横断胆总管需根据胆总管壁的特征及胆总管与周围粘连情况而定。
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若胆总管无明显炎症水肿，周围无明显疤痕粘连，解剖结构清楚，可从右侧缘开始分离胆总管，有时从右缘及左缘向后壁中央分离会师。应用钝头止血钳，钳尖朝上，紧贴胆总管壁逐步进行。随时注意勿损伤门静脉。胆总管横断部位不宜太高，因易损伤门静脉;但若太低，则易损伤胰腺致较多出血。胆总管的分离无需太长，0.5cm即可，以免残端缺血。
7
若胆总管轻度炎症水肿，周围有粘连，可先紧贴胆总管壁注入适量生理盐水，而后以上法横断胆总管。
8
若胆总管壁厚，与周围致密粘连无法分离，可将胆总管内膜切开达胆总管壁外的平面，边缝、边扎、边切、边牵，横行扩大切口，逐步横断胆总管[图1⑹]。
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关闭胆总管远端，如胆总管直径小于5cm，其远端用4-0号丝线作8形贯穿缝扎关闭。如胆总管直径大，胆总管壁厚，其远端可用丝线作间断或连续缝闭[图1⑺]。
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如果胆总管远端不能通过2号胆道扩张器，可酌情作俄狄括约肌成形术，或不切断胆总管。
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在横断胆总管过程中，若不慎撕裂门静脉，可先提紧肝十二指肠韧带止血带，用示指和拇指捏紧门静脉撕裂处，吸净手术野积血，捏压门静脉裂孔的近肝门端，用5-0无损伤血管缝线连续或间断缝补，可以止血。
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胆总管近端暂用无损伤钳夹住，或用纱布将管腔暂时堵塞，以免胆汁流入腹腔。
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切断空肠上段　提起横结肠，顺其系膜向下，找到十二指肠空肠曲。在距十二指肠悬韧带约15cm处切断空肠，但要注意保留空肠系膜上的第一支空肠动脉，切断第二支空肠动脉，分离切断结扎空肠系膜，使空肠远段有足够的游离度，以上提行胆肠吻合后不存在张力为度。
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吻合时一般不宜用空肠断端，因其不一定适合于胆管的口径，手术后容易发生吻合口狭窄。将游离的空肠远端缝合关闭，经结肠后提至肝门准备吻合[图1⑻]。
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空肠近切端与远段空肠侧切口吻合　将远段空肠上提60cm处与空肠近端行侧端吻合。空肠胆管臂以45～50cm为宜，过短空肠内容有逆入胆道可能，过长则肠袢发生屈曲而增加胆道内压。吻合口内层用丝线间断全层缝合，外层用细丝线间断浆肌层缝合。缝合毕后，将空肠近端与空肠远端上段作浆肌层缝合3～4针，使之同步[图1⑼]，肠内容物由空肠近端顺利进入空肠远段。空肠系膜孔予以缝闭，以免术后发生内疝。横结肠系膜裂孔也予缝闭。
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胆管与空肠行端侧吻合　将自横结肠系膜裂隙上提的远端空肠，在已缝合残端的肠系膜对侧缘的侧方切一小口，方向与肠管长轴平行，大小与整修后的胆管口相应，并与之进行吻合。胆管空肠吻合用细丝线全层粘膜对粘膜的外翻褥式吻合[图1⑽⑾]。视病情需要，吻合口一般以安置t形引流管为宜。t形管安置的方法是，在吻合口前壁未缝闭前，于距吻合口约12cm处的空肠壁上，行荷包缝合，暂勿扎紧，于中央切一小孔，由此置入t形管，并将两短臂通过吻合口置入左、右肝管。然后收扎荷包缝合，固定引流管。缝闭吻合口前壁[图1⑿⒀]。
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空肠切端的系膜可与肝十二指肠韧带适当缝吊，以减少吻合口的张力。
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引流　在肝下间隙放置香烟引流一支，与t形管一道自右上腹壁另戳创口引出。
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关腹　分层缝合腹壁切口。
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　 ⑴在十二指肠上缘切断胆总管，将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧狭窄部作纵行剖开，以扩大吻合口 ⑵双侧狭窄作“y”形切开 ⑶肝胆管狭窄的成形示意 ⑷肝胆管狭窄成形示意 ⑸复杂肝胆管狭窄成形 ⑹在十二指肠上缘切断胆总管 ⑺关闭胆总管的远端 ⑻在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合 ⑼空肠近端与空肠远段行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔 ⑽空肠远端的侧面切小口与胆管吻合 ⑾胆管与空肠作单层外翻缝合 ⑿t形管经空肠引出 ⒀胆管与空肠吻合完毕