动脉内膜切除术

简介：早在20世纪50年代初，美国的Spence(1951)即首先开展了动脉内膜切除术。1953年DeBakey为内动脉完全闭塞者行内膜切除而成功地重建了血流。半个世纪以来，尤其是1991年北美有症状动脉内膜切除试验协作组(NASCET)和欧洲动脉外科试验协作组(ECST)等多中心大规模的随机试验结果公布以后，动脉内膜切除方法的地位已毋庸置疑，美国的年手术量高达10万例。

术前准备

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颈动脉超声检查显示颈动脉狭窄时应行脑血管造影。
2
脑血管造影应包括颈内动脉的起始部及全脑血管造影，以了解侧支循环。
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常规行CT及MRI检查，以了解脑梗死及脑萎缩的程度。
4
可行放射性核素脑扫描，以了解脑梗死病人的脑缺血区域。
5
评价心、肺、肾功能及控制高血压。
6
做血生化检查了解电解质及血脂水平。

手术过程

1
麻醉全麻，保持血压稳定。
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体位平卧，头转向健侧，牵拉头部充分暴露颈部，头可抬高与床面成15°~20°角。
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三种切口选择
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(1)直切口：沿胸锁乳突肌，上至甲状软骨，下至下颌角。
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(2)横切口：以胸锁乳突肌为中心。
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(3)“S”形切口：上至乳突，向前拐向胸锁乳突肌前缘，向下至胸骨切迹上缘1~2指。
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暴露颈总、颈内及颈外动脉注意面静脉的结扎、剪断及迷走神经的分离，颈动脉窦处注入局部麻醉药以减少对心率及血压的影响。尽量向上暴露颈内动脉，注意舌下神经的分离、保护。临时阻断颈总、颈内及颈外动脉，闭塞颈内动脉前应给予5000U的肝素。甲状腺上动脉可用动脉瘤夹夹闭。此过程中应保持血压正常或偏高。
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插入分流管纵行切开颈内动脉及颈总动脉，切口应暴露出动脉硬化斑块并显示到正常颈内动脉。必要时插入分流管分流管近端先插入颈内动脉一侧，分流管远端应插入颈总动脉。动作要轻柔，防止动脉硬化斑块脱落，必要时可先将其取出。从插管至有血流经过分流管一般需要2~3min。
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手术显微镜下动脉硬化斑块取出及动脉内膜切除从动脉内壁一侧剥下动脉硬化斑块，经分流管下方将其取出，颈外动脉口处的动脉斑块应该一并切除，直至见到正常动脉内膜。缝合颈内动脉时，为了防止狭窄可取一段大隐静脉修补颈动脉。缝合完毕前取出分流管，注意排出动脉内气泡，及依次解除颈总、颈外、颈内动脉阻断。逐层缝合。可用30~50g鱼精蛋白(硫酸鱼精蛋白)解除肝素化。
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