断肢（指）再植术

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　　断肢是一种严重的损伤，加上长时间的麻醉和手术，大量的输液、输血，以及损伤反应等因素的影响，术后可能发生各种并发症，危及病人生命或再植肢体的成活。因此，术后处理是断肢(指)再植成功或失败的一个重要环节。

　　1.全身并发症的防治

　　⑴血容量不足：断肢病人血容量不足的主要原因是失血。血容量减少，不但可引起休克，危及生命;而且可因周围血管收缩，引起再植肢体的血管痉挛和血栓形成，导致再植失败。因此，术后应密切观察脉搏、血压、尿量、颈静脉充盈，断指(趾)的皮温、颜色及毛细血管充盈时间等。如收缩压在14.22kPa(100mmHg)以上，尿量>30ml时，锁骨上可见到颈外静脉，断指(趾)红润和温热，毛细血管充盈时间不超过2秒，说明血容量正常。如出现血容量不足，治疗主要是输液和输血，补充血容量，切忌应用升压药，特别是去甲基肾上腺素，以免引起血管强烈收缩，导致吻合口血栓形成。

　　⑵急性肾功能衰竭：对有长时间休克的，或断肢缺血时间较久，有组织变性的，或断肢平面较高，有大量肌肉损伤的病人。在断肢重建血液循环以后，应特别警惕急性肾功能衰竭的发生(表现为尿少、尿闭、血色素尿、尿比重低、血尿素氮升高，血钾增高等)。对此并发症应着重预防;如及时纠正休克，严格掌握断肢再植的适应证，彻底清创，切除一切失活的肌肉，切开筋膜减压，以及术后适当输液，静点速尿，加速有毒物质的排泄，以防止急性肾功能衰竭的发生。一旦发生，则应积极治疗，如限制入量，控制高血钾，纠正酸中毒及氮质血症等。如无好转，继续保留断肢将危及病人生命时，应尽快解脱再植的肢体。

　　⑶预防感染：如前所述，预防断肢(指)感染的关键是彻底清创。再植术后全身应继续预防性应用抗生素。

　　2.局部并发症的防治

　　⑴血液循环障碍：术后应定时观察和记录下列项目：

　　①皮肤颜色及指(趾)腹形态：皮肤及指(趾)甲色红，指(趾)腹饱满，说明动脉供血良好;反之，皮肤及指(趾)甲苍白，指腹干瘪提示动脉供血不足。皮肤颜色青紫，皮纹浅或消失，断肢(指)肿胀，甚至出现水泡，为静脉回流受阻。

　　②皮肤温度测定：常用半导体皮肤点温仪测定两侧肢体同一部位的皮肤温度。一般断肢(指)的皮温常较健肢高1℃～2℃，如断肢(指)的皮温比健侧低5℃～6℃，则肯定有血液循环障碍。

　　③毛细血管充盈时间：用手指压迫皮肤，皮肤颜色变白，移去手指2～3秒内，皮肤较为红润，此为毛细血管充盈时间。如动脉充血不足，则毛细血管充盈时间延长。

　　④断肢(指)改变位置的皮肤颜色：将断肢(指)抬高5～10分钟后放平，一般皮肤颜色应在1分钟内转为红润，如迟迟不变红，说明动脉供血不足。

　　⑤针刺或切开：针刺指(趾)端或在指(趾)的侧面作一小切口，如无鲜血外溢为动脉闭塞;如切开时渗血多，色暗红，皮下组织水肿，提示静脉回流受阻。

　　⑥用Doppler血流仪比较伤侧及健侧动、静脉Doppler信号的音量大小和振幅高低，来测定血流通畅情况，此法无损伤，可反复探测，而且较为灵敏，是术后探测吻合口是否通畅的一个可靠的方法。

　　根据观察的结果，分析判断血液循环障碍是动脉供血不足或静脉回流障碍，一般并不困难。但鉴别血液循环障碍的原因是血管痉挛或血栓形成，则相当困难。一般说来，血管痉挛常有间断性缓解，血循环障碍的临床表现时好时坏，应用神经阻滞和解痉药物可使症状缓解;而血栓形成的临床表现是随着时间的延长而进行性恶化，对解痉药物毫无反应。术后一旦出现血管危象，分析其原因可能是血栓形成时，应即手术探查，千万不可迟疑，以免坐失时机。

　　⑵断肢(指)肿胀：肿胀多由于静脉回流不好，淋巴管断裂，损伤的局部反应，肌肉缺氧及血肿形成等综合因素所引起，其中以静脉回流受阻为主要原因。除术中争取缝合多根静脉来增加回流外，术后应抬高伤肢(高于心脏平面)，以促进回流，并密切观察肢体周径，如有进行性肿胀，应及时作筋膜切开减压术。

　　⑶伤口感染：预防伤口感染的关键在于彻底清创。术后除预防性应用抗生素外，应密切观察伤口。如有皮肤坏死，应及时切除，尽早植皮，以消灭创面。如有血肿，应及时清除。如有脓肿，应及时引流，引流切口应远离血管、神经的吻合部位。

　　⑷功能锻炼：断肢(指)再植的目的是恢复肢体或手指的功能，除术中正确缝合神经和肌肉外，术后早期而适当的功能锻炼，是恢复功能的主要措施。一般术后即可开始被动活动关节，每日3～4次。在不影响骨折愈合的前提下，2周后可逐渐增加活动范围及次数。当神经功能开始恢复时，即应进行主动活动。

　　3.抗凝治疗　由于显微外科的进展，小血管吻合的通畅率达100%，断肢再植的成活率已达90%以上。一般认为小血管吻合的成功取决于精确的缝合技术，而非术后的抗凝治疗，只要缝合技术过硬，再植术后不用全身抗凝治疗，仅用一些抗痉药物和抗凝药物即可。常用的药物有：

　　⑴妥拉苏林：25mg，口服或肌注，每6小时1次，持续用5～7日。冠状动脉供血不足和溃疡患者忌用。

　　⑵罂粟碱：60～90mg，口服，每日2～3次，持续5～7日。

　　⑶6%右旋醣酐：500～1000ml/日，静脉滴注，持续5～7日。

　　⑷阿司匹林：0.5g口服，每日1次，与潘生丁25～50mg口服，每日3次，或10mg，肌注，每6小时1次合用，有协同作用，可以使抗血小板凝集的效果更好。

　　另一方面，如血管损伤比较广泛，缝合技术不够精确，或血栓取出术后仍可考虑小剂量短时间全身应用肝素。每次剂量不超过50mg，静脉点滴，每日剂量不超过300mg，持续应用不超过3日。

　　4.高压氧舱治疗　断肢(指)再植术后，有下列情况者，适用高压氧舱治疗，持续7～14日。

　　⑴断肢(指)再植术后，缝合的血管通畅，但出现微循环障碍者。

　　⑵动脉痉挛引起断肢(指)供血不足，但吻合口仍通畅者。

　　⑶再植1周后，缝合的血管形成血栓，侧支循环部分建立，但血液循环不佳者。