股骨颈骨折复位内固定术（三翼钉内固定术）

简介：股骨颈骨折除老年人头下骨折，股骨颈粉碎骨折或pauwel角gt;80°者倾向于人工股骨头置换外，其余均应及早复位内固定。近年来内固定方法发展多有用螺纹钉、加压螺钉，滑动式鹅颈钉等内固定[图1]。但三翼钉内固定仍为基本手术，掌握后可举一反三，本文将作详细描述。

术前准备

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股骨颈骨折多见于老年人，术前应全面检查各主要脏器的功能，特别是心血管疾病、肺气肿、糖尿病等，发现脏器疾病者，应给以妥善的治疗。
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新鲜股骨颈骨折入院后，应即行胫骨结节牵引，以缓解疼痛和协助复位。
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如无手术禁忌，应尽力在入院后1周内施行手术。术前在持续牵引下在床边摄股骨颈正、侧位x线片，观察骨折复位情况。

手术过程

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体位　仰卧位。
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复位　一般多采用闭合复位，方法有二：
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⑴屈膝、屈髋90°，手持踝，另一前臂插入腘窝内，轻轻摇转以松解骨折端嵌插部分。然后向上牵引，并在持续牵引下外展、内旋，逐渐伸直伤肢[图2⑴⑵]。复位后，可将足跟放在掌心上观察，如复位完善，足无外旋倾向[图2⑶]，即可将伤足绑在足托板上(或由专人扶住)，维持外展20°～30°、足内旋45°位，使骨折端稳定和股骨大转子、颈和头部在同一水平位[图2⑵]。然后，放好定位用的止血钳或铁丝网板，摄正、侧位x线片检查复位情况。复位应在室解剖对位;如不符合要求，应重新复位。复位时严禁使用暴力。
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⑵牵引复位：用骨科手术台。
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定位　绝大部分的伤员是经手法复位后行内固定的。为保证骨折部位的血运及愈合，术中不要显露骨折端。三翼钉是循导针钉入的，因此定出导针插入的方向及深浅，是手术成功的关键之一，在电视x光机监视插针最为准确。但无此设备时，为了使导针插入既准备又快速，下面介绍两种简单的定位方法：
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⑴止血钳法：复位完成后，将直止血钳顶端放在腹股沟韧带与股动脉的交点上，止血钳的方向应尽量与股骨颈的方向一致，用胶布将钳固定，然后摄片检查。在正位片上可以观察止血钳的尖端与股骨头的关系，也可观察止血钳所指的方向与股骨颈的关系，进行校正后作为导针插入的定向[图2⑶]。这种方法简单，但不很准确。
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⑵铁丝网板法：用12×12cm2的铁丝钢板一块，网眼边长0.5～0cm，网板中心用铁丝系2个结，用胶布固定在骨折部位的股前部(包括股骨头、颈、大转子及股骨干上段)。在x线正位片，即可见到股骨上段与铁丝网的重叠影，这样就可在x线片上画出理想的插针线，并定出该线从大转子下的骨皮质进针点到股骨头端点的两个点，在x线片上，数出这两点距铁丝结的格数，即可定位[图2⑷]。按照定位，在病人皮肤上用龙胆紫点出标志，即可去除网板。皮肤消毒后，在股骨头端点插入1支短针头，远侧点垂直插入1支长针头，并使针尖紧贴皮质骨。切开皮肤，显露股骨外侧，紧贴骨膜插针处即为进针点，然后对准股骨头端点的针头插针。这种方法定位比较准确。
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定位主要是定导针插入的上下方向。前后方向一般保持在水平位进针即可，因为伤肢内旋，大转子、股骨颈与头部已呈水平位。但仍需按x线侧位片显示的导针位置，进行校正。
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切口、显露　常规消毒皮肤，铺手术巾，用缝线固定于皮肤上(不要用巾钳夹，以免影响术中摄片)。在大转子侧方作弧形切口，长约8～10cm，起自大转子上前方，向后绕过其侧面达股外侧上、中1/3交界处。切开髂胫束，向两侧拉开。在大转子下横断股外侧股的起点，并沿其后缘切开，向前拉开[图2⑸]，然后，在转子下方将骨膜i型切开、剥离，显露股骨上段的外侧皮质骨[图2⑹]。
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也可在大转子外侧作纵切口，直接纵行分离股外侧股，切开骨膜而显露股骨上段外侧。此法虽直接、简单、但出血较多。
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插置刻度导针　在大转子下皮质骨进针点(多在大转子下2cm处)先凿一孔[图2⑺]，然后用手摇钻夹持导针，对准定向的止血钳或股骨头端的注射针头，沿水平位钻入[图2⑻]。一般插入2～3根导针，然后摄正、侧位x线片，观察导针位置。理想的位置是穿过股骨颈及头部的中心。留下其中最理想位置的导针，并继续钻至股骨头下，拔除其他导针[图2⑼]。再用手摇钻将另一导针在距离原来导针约1cm处平行钻入，最好固定到髋臼上，以防在钉入三翼钉时股骨头旋转。钻入的深度可利用x线片显示的骨内导针长度对照导针的刻度计算出来，同时也可精确算出三翼钉需要的长度。
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钉入三翼钉　三翼钉的长度应选择其顶端位于关节面下，其尾部恰好紧嵌在股骨外侧皮质骨内为最合适。首先以导针为中心，在股骨上凿除一些皮质骨，使与钉的三翼相对应，以免钉裂骨质，并可避免因皮质骨的阻力而改变钉入方向。将三翼钉套入导针，用钉入器在导针之外，旋入固定在三翼钉尾部，顺导针方向逐渐钉入[图2⑽]。捶击方向应与导针方向一致，捶击力要轻要稳。捶击时在股骨头部位应嘱助手用手掌适当向后加压，以防止头部旋转。三翼钉每进1cm就应测量一次导针在骨外的长度，在正常情况下，骨外长度应保持恒定。当三翼钉尾部进入皮质骨时，应当凿除与尾部对应的皮质骨，使尾部紧嵌在骨内，又不发生劈裂骨折，以增强固定效果。然后，用嵌插器在大转子部捶击数下，消除进钉时可能引起的骨折端的裂隙，使骨折端紧密相嵌[图2⑾]。再次摄正、侧位x线片，检查三翼钉位置，用拔出器或钉入器调整至理想深度[图2⑿]。最后，拔出两根导针，冲洗伤口，逐层缝合。
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切开复位，三翼钉内固定。
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多次手法复位失败或复位后再移位者，或多次插置导针，位置不满意者，不得已时可考虑改用切开复位。将切口向髂前上棘延长，即类似髋关节外侧显露，拉开阔筋膜张肌及臀中肌，可见关节囊，切开关节囊，即可在直视下复位，然后，按上述方法插置导针2根。插入一定长度(相当于进针点至骨折线的长度)后，将伤肢内收、外旋，显露远侧骨折面，导针应有一根位于骨折面的中心，另一根与之相距1cm[图3⑴]。再将伤肢牵引，并外展内旋复位，直视及手指探查证实复位满意后，将两根导针向近折端插至需要的长度，正、侧位x线片证实导针位置正确后，钉入三翼钉[图3⑵]。此法多少能影响股骨头的血运，术中应尽量减少牵拉关节囊，以减少血运损害。