股骨下段切除术

简介：长骨端的肿瘤较多见，其中膝关节附近是好发部位，或在股骨下端，或在胫骨上端。当整个骨端被广泛破坏时，或有恶性倾向的肿瘤时，应切除整个骨端。

术前准备

1
手术时间较长，出血较多，术前应配血备用。
2
摄x线片，需要时ct扫描，初步明确肿瘤及需切除的范围。
3
准备足量和足够长度的贮存骨，备作植骨用。
4
肿瘤病例应准备冰冻切片。

手术过程

1
体位　仰卧位，膝下垫枕。
2
切口、显露　股上部置止血带，取膝关节前内侧显露途径(见膝关节显露途径)，自股骨中部至股骨上端作一长的前内侧切口。从股直肌、股内侧肌间隙进入，骨膜下显露股骨下段。切开髌骨内侧的腱膜与关节囊，将髌骨外拉翻开，股骨下段及膝关节腔的前部即可全部显露[图1⑴]。如肿瘤已穿破骨膜，应作局部扩大切除。
3
分离和切除股骨下段　屈曲膝关节，切断膝内、外侧副韧带和交叉韧带，为切除股骨下段做好准备[图1⑵]。但在肿瘤病侧施行半关节切除时，最好先在骨干部切断骨骼，然后往下分离切除。股骨干切断的平面高度，应初步定在x线片所见的肿瘤上极以上1cm处，但最后切除范围必须以病理检查为准。取近端髓腔组织作冰冻切片，鉴定切断平面有无肿瘤残余。如有肿瘤细胞发现，应继续向上切除，直至发现肿瘤细胞平面以上最少1cm的正常组织(恶性瘤最少5cm)。切断时可用线锯套过股骨，将周围软组织妥善保护后锯断。用持骨钳夹住断端，在骨膜下向下剥离股骨下段，切断腘肌、跖肌和腓肠肌起点及在膝关节后面的关节囊附着部，此时，股骨下段即可被全部游离切除[图1⑶]。在骨膜下剥离及分离关节囊时应紧贴骨面;在股骨下段的内侧及后侧有腘动、静脉及神经，应注意避免损伤。如骨肿瘤某些部位皮质变薄，在剥离时注意不要穿破，以免将肿瘤组织植入软组织。如皮质很薄，并有小的缺损，说明肿瘤组织已侵入软组织，应即在骨膜外分离，并将浸润的软组织同肿瘤一起切除。然后，将半月板切除，将胫骨软骨面凿除，骨膜下剥离胫骨上端3～4cm，准备植骨;如欲作股骨下段灭活再植或异体半关节移植，则上述组织勿需切除，保留胫骨软骨面，贴近股骨髁间窝面切断交叉韧带备修复用。
4
修复与重建　根据病情及结合病人要求选用下列方法：
5
植骨：植骨方式可以用异体皮质骨板作双重骨上骨移植;或纵行劈开胫骨上段，取其内侧一半倒转作缺损区的移植。植骨的两端各与股、胫骨重叠3～4cm，以螺钉内固定(股，胫骨之间的缺损区可以缩短2cm，不致影响下肢功能)。移植骨板的总长度应为最后缺损区的长度加上6～8cm，其宽度应在3cm以上。剩下的骨缺损区用髂骨及胫骨上端取下的松质骨填充[图1⑷]。植骨后的位置应相当于膝关节功能位，注意避免旋转或内、外翻畸形。
6
自体瘤段骨灭活再植：将取下的瘤段骨的肿瘤组织全部刮尺，置入75%酒精灭活半小时，或煮沸灭活半小时，取出复于原位，加压钢板内固定，瘤腔用自体髂骨、腓骨段填充，骨壳上钻多数孔或开窗，以利周围血管长入，促进愈合。修复交叉韧带。
7
异体半关节移植：将骨库储存的股骨下段与病人股骨上段修成相对的l形，臂长约3cm，然后对位，用拉力螺丝钉3枚固定[图1⑸]。其他同灭活再植的处理。
8
人工半关节移植：如符合条件，可以应用。
9
缝合，松开止血带，彻底止血，冲洗伤口，置负压引流管后逐层缝合。