骨折不愈合、骨缺损骨移植术

骨折不愈合　骨缺损的病人，多数卧床时间较久，屡经手术，反复感染，全身情况欠佳，术前应予以改善;并应在指导下进行功能锻炼，以改善心、肺机能，增强对手术的耐力;同时改善肌力、关节功能和骨质疏松脱钙。

以往有感染史者，术前应采用抗生素治疗，以防感染复发。

因骨缺损而短缩的肢体，特别是下肢，应先行牵引1～2周，以恢复肢体长度。

体位　应根据病史部位和取骨部位来选择体位。

切口和骨折端显露　在病变部位选择显露充分、损伤小的切口，其长度应根据移植骨的长度而定。骨折端的显露应尽量从肌肉间隙进行，以减少出血;并注意保护切口周围的血管、神经，慎勿损伤。骨折端的显露以能满足硬化端的切除和移植骨板的置放与固定为度，尽量保留周围肌肉与骨骼的附着。骨膜的剥离应尽量减少，使裸露的骨面与移植骨板的面积相仿即可，尽量保留骨膜及软组织与接受骨的附着，以保存良好的血运和成骨功能[图1⑴]。

软组织与骨折端的处理　主要的目的是创造一个血运丰富的环境。软组织瘢痕应全部切除，直到正常组织。骨折端的硬化骨质，应用线锯或骨刀切除，直至断面大部为血运丰富的正常皮质骨为止(一般硬化皮质骨坚硬，象牙色，增厚，而无血运)[图1⑵]。然后，将闭合的骨髓腔用手摇钻钻通或小圆凿凿通[图1⑶]。

复位与骨移植　如计划用骨上骨移植作内固定，应将骨折两端与移植骨接触的皮质骨凿平[图1⑷]，使移植骨与接受骨紧密接合。至此，骨移植前的手术步骤已完成，可行复位及植骨。为了促进骨内膜的成骨作用，髓腔内可以插入一小段松质骨。然后，利用持骨钳夹住骨折的两端，有助手牵引下进行复位，并使髓腔内植骨的另一端插入对侧髓腔[图1⑸]。复位时除注意骨折面的对合外，应特别注意轴线的对准，以免形成旋转畸形。复位后，应有专人维持肢体位置，以免骨折端移位而折断髓腔内植骨。将业已切取完毕，等待移植的皮质骨板置于已凿平接受骨的骨面上(骨板的长度一般应为接受骨直径的5倍，保证两端各与接受骨面接触3cm以上)。在上肢应尽量对合骨折面，消灭骨缺损后，在下肢应尽量恢复肢体的长度后，用骨折固定器将接受骨与移植的皮质骨板固定在一起，并以4～6枚螺钉固定[图1⑹]。最后，在骨缺损间隙及移植骨板周围用大量小块及小条状松质骨填充[图1⑺]，消灭所有的空隙。

对小于6cm的骨缺损、骨折端骨质疏松明显者、及靠近关节的骨折不愈合，切除硬化骨端后，骨折端太短时，应行双重骨上骨移植作内固定。骨折端处理完毕，在助手维持复位下，先将一块移植骨板置于接受骨的一侧，用短螺钉暂时固定，以维持对位。再将另一块移植骨板置于对面，用长螺钉将两侧移植骨板和接受骨固定在一起。然后，拧出短螺钉，换用长螺钉进行固定。这样，接受骨可被两侧移植骨板紧紧夹住而牢靠固定。最后，用大量的松质骨块充填骨缺损区[图2⑴⑵]。对超过6cm的骨缺损，最好采用带血管的腓骨移植。

由于腓骨上端的形态与桡骨下端和腓骨下端的形态相似，因此，如有桡骨下端缺损或腓骨下端缺损时，可用腓骨上端作全骨半关节移植(图3)，既修复了骨缺损，又恢复了关节功能。

胫骨下端的周围软组织少，血供差，因骨折不愈合、骨缺损而行骨移植时，较易失败。反复植骨失败，可导致骨缺损增大和自体供骨枯竭，此时，可选用带血管的同侧腓骨岛状移植，方法与带血管腓骨移植相同，只是仅切断腓动、静脉的一端，将长度适当的腓骨段移植于胫骨缺损区，手术可以一次完成。如选用同侧腓骨移位移植，则手术须分二次完成。第一次手术在处理骨折端后，将腓骨近端斜行锯断，并将胫、腓骨上端的对合面凿成平面[图4⑴]，将肢体远端内移，使胫、腓紧密贴合，用2枚螺钉固定，胫腓骨上段的空隙用大量松质骨填充[图4⑵]。待植骨愈合以后，再行第2次手术。显露胫腓骨远侧，处理胫骨远端后，按预定腓骨移植长度(约为胫骨缺损长度加胫腓骨两端重叠的长度)，锯断腓骨远端，再将肢体远段外移，将腓骨远端嵌入胫骨髓腔，胫腓骨之间用大量松质骨填充[图4⑶]。这样，植骨愈合后，胫、腓骨融为一体，增加了强度。

缝合　松开止血带，彻底止血。在专人保持肢体位置下松开骨折固定器，然后，逐层缝合。