广泛全宫加全阴道切除术

简介：原发性阴道癌或其他妇科肿瘤侵犯阴道大部分，但未波及直肠、尿道、膀胱及盆侧壁。

术前准备

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阴道冲洗3～5天，每天一次。
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口服肠道抗生素3～5天。

手术过程

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手术顺序　广泛全宫→全阴道切除。
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腹部手术步骤：
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切口　中、下腹正中切口。
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探查　了解肿瘤与盆腔器官及阴道前后壁的关系，进一步确定手术范围。
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子宫广泛切除　高位剪开骨盆漏斗韧带表面的盆腹膜，向前延至圆韧带(图2)，向内下方沿输尿管达宫骶韧带(图3)。盆腹膜切线如图4。在髂总动脉水平结扎、切断骨盆漏斗韧带(图5)，于圆韧带外1/3切断后缝扎(图6)，同法处理另侧。打开膀胱腹膜反折，向下锐性分离膀胱宫颈和膀胱阴道膈(图7)。剪开子宫直肠窝的腹膜反折，向下分离直肠阴道间隙(图8)。切除骶韧带3cm，缝扎残端(图9)。分离输尿管隧道(图10)，切断主韧带约2～3cm，缝扎残端(图11)。
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游离阴道中上段　完全游离子宫后，继续向下将阴道膀胱、直肠壁分离。直视下靠近盆壁切断阴道旁组织直至大部分阴道游离(图12)。
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会阴手术步骤：
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阴道切口　沿处女膜缘为切口(图13)。
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分离尿道阴道隔、膀胱阴道隔　用电刀沿处女膜缘切开阴道，沿尿道方向分离阴道前壁，直至阴道中下段(图14)。必要时用金属导尿管探测，辨别尿道、膀胱。
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分离阴道直肠隔　将阴道后壁与直肠分离，直至阴道中下段(图15)。必要时左手中指进入直肠作指引(图16)。
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闭合阴道口　阴道前后壁游离2～3cm后，阴道内堵塞适量纱布，连续缝合阴道口(图17)。
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处理阴道旁组织　从阴道前、后壁向两侧壁分离，暴露阴道旁尿生殖膈肌、耻骨直肠肌，靠近骨盆切断，直至中上段(图18)。
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贯通膀胱阴道隔和阴道直肠隔　腹部手术组用右手食指或中指分别放于膀胱阴道隔(图19)和阴道直肠隔之间(图20)，向下及向阴道方向顶出，指示分离平面。
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阴道组术者在同一平面进行分离，直至贯通。
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翻出子宫　将整个子宫由膀胱隔翻出(图21)。继续切除双侧剩余的阴道旁组织，直至整个子宫、全阴道切除。
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关闭盆腹膜和腹壁各层　腹组手术者在直视下充分止血，关闭盆腹膜(图22)和腹壁各层。
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阴道引流和堵塞　将阴道残腔尽量缝合止血和缩小。并在腹组配合下，以凡士林纱布敷贴直肠、膀胱下段创面，其中置胶管2条引流。再于凡士林纱布中间加压堵塞碘仿纱自盆底至阴道口，引流胶管、凡士林纱布碘仿纱的外端均在阴道口固定及做好标志(图23、图24)。
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阴道成形术　老年患者可在阴道拔纱后，任其肉芽自然生长，直至原阴道腔隙填满封闭。年轻患者需行阴道成形术者，应待拔纱布后创面有肉芽生长时才能进行。