踝关节骨折切开复位内固定术

简介：踝关节骨折包括单踝、双踝、三踝骨折、踝上骨折和胫骨下关节面前缘骨折等。这些骨折都可以合并内、外侧副韧带、胫腓联合韧带断裂，还可以合并胫腓下关节分离，或距骨脱位。踝关节骨折除踝上骨折外，均有关节内骨折，此外，踝关节的关节面比髋关节和膝关节小，但负重则大于髋、膝关节。因此，踝关节骨折如治疗不当，极易引起损伤性关节炎。由于上述原因，踝关节骨折的治疗要求尽量达到解剖复位，并尽早进行功能锻炼，使骨折部位能经常受距骨体的模造，则骨折愈合后能更符合关节活动的要求。因此，手法复位、小夹板固定较能满足上述要求，可作为踝关节骨折治疗的首选方法。但手法复位失败和陈旧性骨折等仍需手术治疗。

术前准备

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骨折部位有明显肿胀者，应抬高患肢促使肿胀消退。
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骨折部位有擦伤或水泡者，应当用注射器将水泡抽瘪，待擦伤完全愈合，水泡干瘪，表皮脱落后，方可手术。
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踝关节骨折多用螺钉作内固定，术前应根据x线片选妥长短合适的螺钉。

手术过程

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一)内踝骨折
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体位　仰卧位，患肢外旋;或侧卧于患侧，两膝间垫以软枕，双足分开，使伤侧内踝向上。
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切口、显露　沿内踝前外侧作弧形切口，长约4～5cm，下行向后绕过内踝远端[图1⑴]。切开皮下组织时，注意勿损伤大隐静脉及隐神经。向后翻开皮瓣，即可显露骨折，骨折远端经常向前移位。分离内踝后侧时注意勿伤及胫后肌及其腱鞘[图1⑵]。
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复位　复位前，先用巾钳夹住骨折块稍加牵引，显露关节腔，清除腔内血肿和碎骨屑，仔细探查骨折端间有无软组织嵌入，如有软组织嵌入，应作分离后取出。复位时，助手牵引，术者用巾钳夹住骨折块帮助复位，并纵向夹住骨折两端保持复位[图1⑶]。
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内固定　较大的骨折块多用螺钉固定，小骨折块只可用克氏针内固定。在骨折块中心先钻一孔，然后与胫骨纵轴成45°角，斜向对侧钻孔和拧入螺钉(或钻入克氏针)[图1⑷]陈旧性骨折应作骨钉移植，以促进愈合。
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(二)外踝骨折
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沿腓骨下段前缘绕过外踝下端作弧形切口，长短根据骨折高低而定[图2⑴]，注意勿伤及腓骨肌腱及其腱鞘。显露骨折块后，按内踝骨折手术步骤将其复位及内固定[图2⑵]。
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(三)后踝骨折
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取俯卧位，小腿前面垫沙袋，以便术中活动踝关节。根据骨折块的位置，作跟腱内或外侧切口，长约6～8cm。将跟腱拉向一侧，切开腓骨肌与屈长肌间的脂肪组织，将肌肉向两侧拉开(外位屈长肌腱时要注意保护位于其内侧的胫后血管、神经)，即可显露胫、距骨的后面[图3⑴⑵]。然后，用巾钳将骨折块复位，再在骨折块的后面施加压力，使两折面紧密接触，并用螺钉内固定。较大的后踝骨折块可用2枚螺钉加强固定[图3⑶]。