回肠代输尿管术

简介：输尿管的全部或大部因外伤、炎症、肿瘤或先天性巨输尿管引起输尿管狭窄和梗阻以上积水时，可用回肠代替输尿管，连接于肾盏、肾盂、输尿管和膀胱之间。

术前准备

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术前3日进高热量、高蛋白、低渣饮食以加强营养;术前24小时给流质饮食(双份)。
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磺胺胍1g，每日4次，连续服3日。或术前36小时开始口服链霉素，每6小时0.5g。
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术前数日可行200ml生理盐水灌肠1次，使其潴留并下地行走以试有无失禁状态。
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术前48和24小时，各服蓖麻油15ml。术前2日每晚用2000ml温盐水灌肠。术前2小时用500ml1%新霉素作直肠灌肠，清除肠腔污物。
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测血钾、钠、氯离子和co2结合力。

手术过程

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体位　仰卧位。
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切口　如果双侧输尿管均需用回肠代替，可由剑突到耻骨联合作正中切口，如果只是一侧需要代替，则可作延长的腰部斜切口，向内延伸达腹直肌外缘，然后向下至耻骨联合。
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肠管选择　要点如下：①选用的回肠段必须比需要的输尿管长度长5～6cm。可用缝线作为量尺来计算拟游离小肠的确切长度。②游离的肠段必须血运良好，肠系膜血管弓宽度足够。③肠段长度必须应用尽可能短的跨度，以减少尿内容物的吸收。大多数全输尿管替换术所需要的适当长度是25～30cm。上端吻合完成后，在下端吻合之前应将多余回肠切除。④游离的肠段必须取自回盲瓣前25cm以上的回肠。⑤将切断的回肠两断端吻合。系膜关闭后，用生理盐水和1%新霉素溶液将游离肠段内的粘液及粪渣冲洗干净。游离肠段的下端用两条丝线牵引缝合作为标志，以免上、下端颠倒，影响顺蠕动吻合。
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替换输尿管
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替换右输尿管　切开盲肠和升结肠外侧的后腹膜，将升结肠向内分离。将游离的回肠段及其肠系膜穿过升结肠系膜的开孔，放到腹膜后间隙。将回肠系膜逆时针外旋90°使其成为顺蠕动方向[图1⑴]。
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替换左输尿管　将降结肠和乙状结肠外侧的后腹膜切开，向内分离结肠和系膜。在降结肠系膜上开孔，将游离的回肠段经该孔穿出，进入腹膜后间隙。在此情况下，无需旋转回肠，但应注意不要因结肠系膜开孔过小造成系膜不必要的张力[图1⑵]。
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替换双侧输尿管　在距回盲瓣25cm处游离回肠约38～40cm，上端闭合，下端在距膀胱顶部以下3cm处与膀胱吻合。将输尿管由腹膜后经后腹膜切口移至腹膜腔，用直接吻合法吻合于回肠上[图1⑶]。
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输尿管(或肾盂)回肠段吻合　闭合回肠段上端，将输尿管上端断面作成椭圆形。在游离的回肠上部切开肠壁，口径与输尿管端的断面等大，用4-0铬制肠线吻合[图1⑷]。
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当肾盂与回肠段上端吻合时，需注意不得损伤肾血管供应。将回肠段上端在系膜对侧缘切开，使大小适合于肾盂。吻合口用4-0铬制肠线连续缝合或间断缝合[图1⑸]。
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回肠下端与膀胱吻合　下端的吻合以在膀胱内进行最为方便。将膀胱后腹膜分离，切开膀胱前壁，在合适部位用手指将膀胱后壁由外向内顶入，用组织钳将顶起的膀胱壁钳夹，作环状切除，大小需与回肠段的断端相适应。将回肠下端的牵引线自膀胱开孔处引入膀胱，调节游离回肠的长度，将多余部分剪去，肠壁出血处要妥善止血。用2-0铬制肠线将肠壁和膀胱壁全层间断缝合。浆肌层用丝线间断缝合加固[图1⑹]。
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引流　由膀胱经替换的输尿管插一输尿管导管引流肾盂，将该管与膀胱造瘘管一起从腹壁切口下端引出。
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缝合　将结肠放回原位，覆盖于代替的输尿管前。游离的回肠段系膜与后腹膜缝合，以免形成内疝。膀胱壁内层用2-0铬制肠线、外层用丝线间断缝合。各吻合口附近放香烟引流后，逐层缝合切口。