间置空肠胆管十二指肠吻合术

简介：1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。2.肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。3.复发性胆管结石，胆管明显扩大者。4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁

术前准备

1
病人全身情况较差，肝功能经常受到一定损害，需予纠正。
2
有胆道感染，或多有胆道反复感染史的，即使目前没有临床症状，隐性感染常有存在，术前宜应用抗菌药物。
3
少数经长期胆道外引流者，常有水和电解质失衡，术前均应适当纠正。
4
黄疸严重者，宜先作ptcd，待黄疸减轻，肝功能改善后再予手术。
5
需注意凝血机制障碍的纠正。
6
术前有肠蛔虫症者应予驱虫。
7
准备上消化道，术前24小时新霉素2g，每6小时一次口服。
8
术晨下胃肠减压管。

手术过程

1
体位　仰卧位，肝门区对准手术台的腰部桥架。
2
切口　右上腹经腹直肌切口或右上正中旁切口。
3
探查与显露　进入腹腔，先予探查，确定肝胆病变，决定采取术式。显露肝门部胆管区。
4
切开胆总管，处理胆道病变　同胆管空肠roux-y式吻合术。
5
切除胆囊　切除胆囊，以避免继发性胆囊炎。操作方法参见胆囊切除术。
6
处理胆道病变　参见胆管空肠roux-y式吻合术。
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切断胆总管或肝总管，远端缝合关闭　胆道病变处理后，将胆总管或肝总管切断。应边分离，边切除，缝扎出血点止血。注意慎勿损伤后方的门静脉。横断胆管后，缝合远端，近端修正，造成一个够大的胆管口[图1⑴]，以备与空肠吻合(见胆管空肠roux-y式吻合术)。
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切取带蒂空肠袢，进行胆肠吻合　在十二指肠悬韧带下20cm左右处，切断空肠[图1⑵]。近侧断端缝闭游离肠段，采用一线双针法关闭带蒂空肠。方法为：①先在蒂钳上作连续全层内翻缝合;②渐渐抽紧缝线，并渐渐撤去蒂钳，此时肠壁已全层内翻;③将原缝线由两侧向中央作连续浆肌层内翻缝合;④在中央打结[图1⑶]。近侧端缝合关闭后，钳夹四只银夹留作日后x线下定位标志，并置于皮下作皮下盲袢[图1⑷]。
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距上关闭端10～15cm与胆管做结肠后端侧吻合，为第一吻合口，采取丝线间断外翻单层褥式缝合。如不作盲袢间置术则离盲端4～5cm处作胆管空肠端侧吻合术，然后在距吻合口60cm处再切断空肠。注意此游离空肠段需保留1～2支供应动脉，以维持该段血液循环的供应[图1⑸]。肠系膜切忌带有张力，在肠系膜短的病例，必须妥为剪裁。带有张力的肠系膜，形式上虽能保留两支动脉，实质上不如切断一支动脉，使整个系膜松解。一个单向的没有张力的血管弓，反易保持血流通畅。
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近、远段空肠端端吻合　空肠近段与空肠远段采取丝线间断内翻缝合，内层为全层缝合，外层为浆肌层缝合，此为第二吻合口[图1⑹]。
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空肠十二指肠端侧吻合　切开十二指肠外侧腹膜，自后方解剖分离十二指肠，便于吻合。在十二指肠降部中点纵形切开十二指肠前侧壁，切口与空肠口径相仿。切开后吸除肠内容物并与空肠游离段的下端相吻合[图1⑺⑻]。吻合内层用丝线全层内翻间断缝合，外层用丝线间断浆肌层缝合，此为第三吻合口。
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采取以上操作步骤的优点是：①保证间置空肠顺蠕动，因为按此步骤不会搞错，误将间置空肠吻合成逆蠕动，以致术后逆行感染非常严重。②如第一吻合口完成后患者情况不好，可不再切断远处空肠，将近侧空肠断端与距吻合口60cm处空肠吻合，完成一般roux-y式术，结束手术，以策安全。
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1缝闭系膜裂孔　包括空肠与空肠系膜裂孔，空肠与横结肠系膜裂孔，必须缝合关闭，以防发生内疝。
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1安置皮下盲袢　不宜将盲袢缝合关闭端直接置于皮下，因为胆道再次手术的切口感染率较高，一旦切口感染，关闭端将直接浸泡于脓液中，以致愈合不良，发生盲袢瘘。故应将盲袢的关闭端置于腹腔内，将其肠系膜对侧的肠壁置于皮下。这样，即使切口感染，亦不致发生盲袢瘘[图2]。
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①近端空肠盲袢　②第1吻合口(间置离盲端4～5cm，盲袢间置术离盲端10～15cm)　③第3吻合口离胆肠吻合口50cm　④第2吻合口离十二指悬韧带20cm
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对于盲袢安置在腹壁的部位，应根据肝内结石的分布而定。右肝胆管结石的盲目袢应置于切口部，左肝管结石患者的盲袢应置于右肋缘下。这样，以后需要从盲袢取石时，则取石钳或胆道镜易于进入病侧肝胆管。