结肠直肠切除肛门外吻合术

简介：本手术的优点是保存了直肠下段，术后可有正常的排便反射;在肛门外吻合结肠、直肠，操作方便，可以避免腹腔内感染。主要的缺点是组织损伤大，盆腔神经丛易被破坏，造成术后膀胱麻痹，且易发生吻合口漏及狭窄，死亡率较高。

术前准备

1
术前4周入院，少进有渣饮食，每日口服液体石蜡60ml，灌肠1～2次。
2
术前2周开始口服琥珀酰磺胺噻唑等药。如合并结肠炎，反复腹泻时，可用生理盐水反复灌肠冲洗，每日3次，并口服新霉素50mg～100mg/kg·d，分3～4次口服。
3
如经过适当结肠准备，积粪情况仍无好转，应即考虑先行横结肠造瘘。造瘘后通常再隔3～6周进行乙状结肠直肠段根治切除。
4
静脉输液，纠正水、电解质平衡失调;少量、多次输血，改善营养不良、贫血，加强手术耐受性。
5
对泌尿系统作详细检查;注意病儿有否合并上呼吸道感染、肺炎等疾病，如有则及时治疗。
6
术前48小时可插入一支肛管，并每天灌肠3次。灌肠须用生理盐水，忌用清水，因大量水分从宽广的肠粘膜迅速吸收进入循环系统后，会发生水中毒，导致心衰、死亡。即使用生理盐水灌肠，每次每公斤体重也不应超过100ml。经以上术前准备，结肠内应无积粪，腹部呈舟状，便可进行手术。
7
手术日下胃管。
8
备血、配血400ml。
9
有条件时，准备作冰冻切片检查。

手术过程

1
体位　将小儿平卧在大形板上，臀部垫高，会阴部置于大形板边缘，便于会阴部的手术操作，两上肢与左下肢固定于大形板上，左踝静脉切开，右下肢不固定，以利会阴部操作时随便移动。放置留置导尿管[图1⑴]。
2
切口　左下正中旁切口，自脐上1cm至耻骨上缘，长6～7cm。
3
腹腔探查　进入腹腔后，将乙状结肠提出切口外进行检视，可见扩张的乙状结肠渐变为狭窄的直肠段，属无神经节的痉挛段肠管。痉挛段以上肠管继发性扩大，肠壁肥厚、苍白、失去光泽，结肠带稀疏，肠管失去蠕动功能，通常到降结肠上段才转为正常。上述不正常肠袢，应予全部切除。
4
分离直肠和乙状结肠系膜　切开乙状结肠系膜及直肠两侧以及直肠膀胱窝后腹膜，注意勿损伤两侧的输尿管[图1⑵]。为使乙状结肠能充分活动，需将乙状结肠动脉支切断，结扎、切断处应靠近动脉起始点，这样才能保存血管弓，使肠壁有充分的血运。保留结肠左动脉的主干和分支，以保证近段结肠的血运[图1⑶]。如需切除大部降结肠，有时还需切断结肠左动脉。在直肠上段分离，达盆底部的提肛肌水平[图1⑷]。为避免损伤膀胱神经、分离直肠时应尽量靠近肠壁。在解剖过程中所遇到的痔上、中动脉，需予结扎切断。
5
切除乙状结肠直肠段，暂时缝闭残端　切除巨大的乙状结肠和直肠狭窄段[图1⑸]。有条件时，应取乙状结肠断端肠壁组织作冰冻切片检查;如不正常，应再切除一段。先缝闭近侧结肠断端，并在其系膜侧用白线，系膜对侧缝一黑线(或一侧用粗浅、另一侧用细线)作为标记，以防拉出时肠管扭转。再用丝线连续缝闭直肠残端，外加间断浆肌层缝合[图1⑹]。
6
拉出直肠和结肠残端　用长止血钳或卵圆钳夹0.1%新洁尔或硫柳汞液纱布球从肛门内插入，将直肠内涂拭消毒后，以左手示指从盆腔内顶住直肠残端，并用卵圆钳夹住直肠残端的内壁，向肛门外拉出，使直肠残端翻出，成为粘膜层向外的管套[图1⑺⑻]。在距离齿线以上约3cm处，横行剪开直肠残端前壁。然后，从此切口中插入长弯止血钳进入盆腔，夹住近段结肠残端的牵引线，向肛门外拉出近端结肠约4cm，注意勿使肠管扭转[图1⑼]。
7
吻合直肠、结肠　先在肛门外间断缝合直肠前壁肌层和结肠前壁的浆肌层，再剪除翻出肛门外多余的直肠，缝合直肠后壁肌层和结肠后壁的浆肌层[图1⑽～⑿]。然后，剪开近段结肠前壁，吸尽结肠内容物，全层间断缝合直肠和结肠前壁。最后，剪开结肠后壁，边剪边将直肠和结肠后壁全层缝合，直至全部切除多余的结肠，完成结肠与直肠在肛门外的吻合手术[图1⒀～⒃]。将吻合部送回肛门内，在吻合部后侧置香烟引流，经肛门后侧小切口引出。
8
缝合后腹膜切口后，逐层关闭腹壁切口。