筋膜内子宫切除术

简介：是指游离子宫体，切断子宫血管后，子宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除。可以经腹式经阴道途径完成，亦可在腹腔镜下完成(即Semm术式)。

术前准备

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术前行宫颈涂片、诊断性刮宫，以排除子宫颈和宫体恶性肿瘤。

手术过程

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a.腹式筋膜内子宫切除术：
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优点：术中减少了对子宫主韧带、骶韧带及宫旁和阴道旁组织的处理。避免了输尿管损伤，同时不需充分分离膀胱，一般术中不会损伤膀胱。因此使手术步骤简化，缩短了手术时间;保持了盆底组织结构和功能的完整性，术后无阴道松弛和脱垂;未切断子宫动脉下行支，盆底神经丛损伤小，有利于残端愈合，保障阴道完整供血;切除宫颈内膜，避免宫颈残端癌的发生。
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手术步骤：按传统全子宫切除术步骤切断结扎圆韧带、卵巢固有韧带与输卵管或漏斗韧带，分离剪开阔韧带间组织至子宫峡部水平，剪开腹膜反折，向下略推膀胱，切断结扎子宫动脉上行支。在该切缘稍高处做一环形深约2～3mm切口，向上牵引子宫，钝性锐性结合分离宫颈筋膜达宫颈阴道部。沿阴道穹隆环形切除子宫。常规消毒后用0号可吸收合成线或肠线间断缝合阴道残端，然后用0号肠线连续缝合宫颈筋膜以包埋阴道残端。盆腔腹膜按一般常规缝合。
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b.阴式筋膜内子宫切除术：
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优点：阴式筋膜内子宫切除术与腹式筋膜内子宫切除术相比，创伤小、无腹腔干扰、术后恢复快、住院时间短、腹壁无瘢痕、住院费用低等优点，符合微创手术的原则。尤其对伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症不能耐受开腹手术者，更是一种较理想的术式。
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手术步骤：宫颈两侧结缔组织内注入缩宫素(催产素)10U;在宫颈后唇与阴道壁交界处3～9点间切开后穹隆黏膜，分离达子宫直肠腹膜后开腹，缝线作标志;在宫颈移行带外0.5cm处环切宫颈筋膜，从后腹膜翻出子宫;靠近子宫依次切断圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部(不保留卵巢切断漏斗韧带)、子宫动静脉;切除子宫后用鼠齿钳将宫颈筋膜对合后用可吸收线间断缝合3针，各残端缝合于腹膜两侧;将宫颈复位后腹膜阴道黏膜一层缝合。阴道内以凡士林纱卷填塞24h，留置尿管24h。
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c.腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术(CISH)：
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优点：创伤小、出血少、恢复快，在切除病灶的同时最大限度地保持了盆底、阴道和子宫颈外鞘的完整性，防止子宫颈残端癌的发生。
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手术步骤：1～4步骤同TLH;第5步放入圈套器于子宫峡部;第6步在腹腔镜下将子宫校正棒经宫颈穿入宫腔穿透宫底;第7步筒状旋切器以校正棒为中心经阴道从宫颈处将子宫中心部削空(不同大小的宫颈选择不同直径的筒状旋切器);第8步取出条状子宫组织后，立即将圈套器在子宫峡部收紧，结扎，闭塞血管;第9步在子宫峡部结扎线上方切除子宫体;第10步经腹壁穿刺套管放入大抓钳，钳夹子宫体，用筒状旋切器，将子宫粉碎成条状取出;第11步冲洗盆腔止血;第12步关闭穿刺孔。
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d.腹腔镜宫颈筋膜内子宫切除术(TLIH)：也是腹腔镜下新的子宫切除术式。与CISH不同之处在于，宫颈完全被切除，阴道残端缝合在直视下进行。自子宫峡部以下的手术步骤同经腹手术。
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