经鼻外筛窦切除术

简介：筛窦病变往往累及上颌窦、眼眶、额窦，应根据不同情况，采用不同进路;如累及上颌窦可采取经上颌窦切除后组筛窦，如累及眼眶或额窦需行鼻外筛窦手术，此手术易于观察病变范围，而且可以完全切除筛窦及其附近的病变组织。

术前准备

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手术前数日开始鼻分泌物细菌培养及药物敏感试验。鼻窦炎的致病菌中常有厌氧菌，故厌氧菌培养甚为必要，若为阳性，应在术前二日内服甲硝唑200mg，每日3次。

手术过程

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(1)面部消毒使用75%酒精行面部消毒，鼻孔内可用红汞消毒。硫柳汞能损伤粘膜，不宜使用。铺手术巾时不要遮盖患者眼部，以便术中随时检查患者视力与眼外肌。
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(2)切口若中鼻道无息肉，可采用中鼻道前方相当于中鼻甲前缘的纵切口，或在其前下缘做半月形切口。若中鼻道有息肉或中鼻甲有息肉性变，应在中鼻甲内侧面与息肉间切开，使用激光刀可以避免出血，用0度窥镜引导操作。
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(3)用鼻中隔剥离器分离中鼻道粘膜，显露筛泡，用剥离器轻压或用直钳打开筛泡。对骨壁很厚者可以凿开。为了充分开扩进路，可将中鼻甲推向鼻中隔。筛泡的大小可由术前影象学检查提供参考。
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(4)清理中组筛房筛窦顶在内窥镜下呈淡黄色。在该处操作应特别小心，通常采用30度或70度镜配合刮匙，不用息肉钳。
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(5)清理前组筛房和眶上筛房使用70度镜配合大开口息肉钳，清理前组筛房和眶上筛房，上达额窦底，外达纸样板，与中筛区纸样板相连续，前达上颌骨额突。有时可见沿颅底走行的筛前动脉，应注意勿使损伤。在清理前组筛房时，注意勿损伤泪囊和鼻泪管。
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(6)清理后组筛房使用4mm的0度广角镜配合大开口直钳，在进入最后组筛房时改用开口直钳，清除全部后组筛房，上达筛顶，外达纸样板，后达蝶窦前壁，内至中鼻甲，使整个筛窦成为一个空腔。
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(7)开放并探查额窦使用70度镜配合刮匙或吸引器，在额窦底部探查，找到额窦开口后再用刮匙沿窦口周边予以扩大。在额隐窝与前组筛顶之间有一骨隆起，为重要标志，其前方为额窦底和额窦开口，其后方为筛顶，即前颅底，不能在此骨隆起之后操作。扩大额窦开口的范围不应小于0.5cm，以便充分引流并防止术后窦口闭塞。除非窦有息肉或新生物，一般不处理额窦内粘膜。
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(8)开放并探查上颌窦在70或90度镜引导下，使用反向咬骨钳扩大上颌窦开口约0cm，并用不同角度之内窥镜观察窦内情况，若发现息肉或囊肿，应予清除;若仍有粘膜肥厚，可不必处理;若窦内脓性分泌物较多，可在下鼻道造孔，使该窦有两个开口，以便促进通气引流。本法也称联合造孔法。
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(9)开放并探查蝶窦也清理后组筛房之后，若蝶窦开口位置较低，可用刮匙沿其周围扩大之;若位置较高，可用锐利筛窦钳压开蝶窦前壁，用探针判明其位置，再用咬骨钳扩大之。蝶窦前壁至前鼻孔的距离为5～8cm，很少有小于2cm者，可作为寻找窦前壁的参考。据许庚观察100例成人颅骨，有蝶上筛房者约占20%，不可误认为蝶窦，以免发生并发症。术前鼻窦冠状面CT扫描，可用作手术中参考，术中若遇疑点，还可用0度镜观察或抽出窥镜进行大体观察。
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