经腹子宫肌瘤切除术

简介：特别适用于子宫壁间肌瘤，可免除切除子宫的痛苦。

术前准备

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术前行宫颈涂片、诊断性刮宫，以排除子宫颈和宫体恶性肿瘤。

手术过程

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手术步骤：
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术式之一：了解肌瘤的位置、数目、大小以及附件情况。
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子宫体肌瘤割除术探查：
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注射子宫收缩药：切开子宫浆肌层之前，可先在瘤体周围注射0.2mg麦角新碱，使子宫收缩减少出血，而且切开肌层后肌瘤往往突出于切口表面，剥离方便，出血也少。
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剥出肌瘤：如果肌瘤位于子宫顶部或其前方，底部宽大，直径大于5cm，则在肌瘤表面做椭圆形切口，或绕瘤周围切开“包膜”。如果肌瘤直径小于5cm，则在浆膜层做一纵行切口。以2把鼠齿钳分别夹住切口边缘，向外牵拉，以暴露浆膜下肌瘤，再用血管钳或手指或刀柄伸入浆膜层，作钝性分离，逐步分离肌瘤。在分离过程中，如遇出血，应钳夹、结扎止血，有渗血时，可用生理盐水纱布压迫止血。剥离到瘤底部或近宫腔时，应尽量不破入宫腔，多保留肌层。以避免术后发生感染或子宫内膜异位症。
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肌瘤较大者为防止术中出血，可用胶管或橡皮导尿管从两侧阔韧带基底部相当于峡部水平穿过环绕，拉紧后用血管钳夹住。
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缝合残腔：用0～1号铬制肠线缝合剥离后残腔，依据残腔大小可缝合l～2层，勿留无效腔，缝线不要穿过黏膜层。
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缝合子宫浆肌层：用00号肠线结节或褥式缝合子宫浆肌层。
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缝合腹壁：清理腹腔后，逐层缝合腹壁。
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带蒂浆膜下肌瘤摘除术时，沿蒂之根部在子宫表面作纵形的梭形切口，切除瘤蒂后同上法缝合子宫表面。
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术式之二：子宫颈肌瘤剜除术。
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剥离肌瘤：如肌瘤起自宫颈前唇，则应先找到覆盖于其上的膀胱腹膜反折，以止血钳夹住其中央，切开，推开膀胱，将子宫向病人头侧上方牵拉，暴露肌瘤，用手指或刀柄作钝性分离，边分离边向两侧扩大切口，直至肌瘤完全剥出，对较大肌瘤在剥离过程中，用鼠齿钳钳夹肌瘤，并向上牵拉，有利于肌瘤剥出。注意勿损坏膀胱及输尿管。
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子宫壁肌瘤在推开膀胱后，将子宫向耻骨联合前方牵拉，在肌瘤与子宫体后壁分界线稍下方做一弧形横切口，达肌层与肌瘤表面。用同样方法剥离出肿瘤。
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关闭残腔：用0～1号肠线作l或2层的纵行间断“8”字缝合残腔，避免渗血、渗液。
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缝合膀胱反折腹膜。
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缝合腹壁各层。
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术式之三：
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阔韧带肌瘤剜除术：阔韧带肌瘤绝大多数是由于子宫体或宫颈侧壁肌瘤向外生长而形成的，也可以来自阔韧带的肌肉成分。随着肌瘤的生长，其周围组织的解剖关系也会发生改变。子宫往往被挤向对侧或被拉长挤扁，输尿管及血管也可能受到挤压而发生移位。如果肌瘤起自子宫峡部侧壁或略靠后，就有可能将输尿管挤压入盆腔深处或侧壁。当挤压过紧时，可导致该侧肾盂积水，当淋巴、静脉回流受阻时，就会出现下肢肿胀及腿痛。
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探查：开腹后详细查明肿瘤部位、大小，与子宫、宫颈的关系，辨认输卵管、圆韧带的位置，以及肌瘤与膀胱、肠管等有无粘连。注意输尿管及子宫动、静脉位置的变化。有时输尿管被肌瘤顶起附着在肌瘤壁上或肌瘤侧壁与盆壁之间，有时输尿管被压在肌瘤后方。输尿管因受压而变得粗大或细小，子宫动、静脉也常变得粗大而异位。
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切断圆韧带：打开覆盖肌瘤表面的阔韧带前叶，再切开子宫肌层达肌瘤表面，以手指插入，将它自瘤壁上游离。如为巨大阔韧带肌瘤，可再切开阔韧带后叶，以同样手法将肌瘤从后方剥离。注意不要损伤附着在瘤壁上变形、变位的输尿管。以鼠齿钳钳夹肌瘤最高部位，试行牵拉，如牵出比较松动即可自前往子宫方向或盆腔侧壁作进一步剥离。在剥离时尽量保持卵巢及输卵管的完整性，不要损伤或结扎漏斗韧带内的血管及子宫动脉上行支，以保留卵巢及输卵管的完整性。
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如果肌瘤突向前下方，应将膀胱反折腹膜打开，推离膀胱，仍以钝性分离为主。一般分离到阔韧带底部或近子宫侧壁时比较困难，一定要边剥离，边注意辨认输尿管及血管。如遇到条索状组织，应追踪其走向、软硬，辨认清楚再做处理。因为在肌瘤上方的输尿管，可能被伸展成为一细而薄的纤维索，如不仔细辨认，可能会误伤。
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剥离肌瘤前、后、侧壁之后，可用双鼠齿钳钳夹住肌瘤顶部，并提出盆腔，再次探查其底部，显露输尿管。再自上而下依次剥离肌瘤与子宫交界处，应尽可能贴近肌瘤侧。由于子宫动脉的上行支有很多小分支横行分布于子宫侧壁，肌瘤大时，血管也可能相应增粗。因此，一定要边牵引，边移动，边钳夹，边结扎，以免出血。
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关闭残腔、缝合圆韧带肌瘤取出后，再次仔细检查各重要器官，注意创面有无渗血，酌情剪去多出的阔韧带前、后叶，用00铬制肠线作间断或荷包缝合原肌瘤残腔。尽量将卵巢输卵管放回原处，将切断圆韧带缝合。
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缝合腹壁：清理腹腔后，逐层缝合腹壁。
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术式之四：黏膜下肌瘤切除术。
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依次切开腹壁各层、暴露子宫。
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注射子宫收缩药，切开子宫肌层前，先在子宫前壁注射0.2mg麦角新碱使子宫收缩以减少术中出血。
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纵行剖开前壁子宫肌层，取出肌瘤并缝合瘤蒂;
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缝合子宫肌层：以0～1号可吸收肠线分两层缝合子宫切口，缝合第一层时避免将内膜卷入。
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此乃传统的黏膜下肌瘤手术方法，近年来由于宫腔电切镜的问世，现已取代了剖宫取瘤的方法。
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