经肋骨、横突切除结核病灶清除术

简介：肋骨、横突切除术是长期以来沿用的名称，但不能说明是个途径，也未提到手术的目的，因此称为经肋骨、横突切除结核病灶清除术较为适当。

术前准备

1
取得病人合作　骨关节结核是一种慢性病，疗程较长，治疗后往往有一定程度的功能障碍，因此，多数病人有急躁情绪和思想负担。术前须深入做好解释工作，实事求是地将治疗计划及后果(包括手术次数、外固定及卧床时间、用药时间及可能功能障碍程度等)告诉病人及其家属，以取得合作。
2
进行必要的检查　术前应仔细体检并进行胸部透视，以便发现体内有无其他结核病灶。对病期长，窦道分泌物多的病人，应检查肝、肾功能。病变局部应作X线摄片检查，必要时脊柱结核并发截瘫应作CT检查，了解病变情况，以便进行手术设计。
3
改善全身情况　入院后应立即卧床休息，并进行卧床排便训练，以免术后由于不习惯而造成排便困难。一般来讲，结核病人的食欲较差，术前应设法增进病人食欲。尽可能加强营养，改善全身情况。
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药物治疗　抗结核药物的应用是术前准备的重要环节，主要是防止病变的扩散。诊断一经确定。应开始应用抗结核药物。单种药物治疗疗效不好，易引起细菌耐药性的发生。一般多将链霉素与异烟肼联合应用。链霉素的用量因年龄大小不同，5岁以下每日0.25g，5～10岁0.33g，成人0.5～0g，1次或分2次肌肉注射。异烟肼每日服5～10mg/kg，1次或分3次口服。抗结核药物一般应用1周以后，结核中毒症状即可开始改善;2周左右时多数病人症状好转，可以手术。对氨柳酸钠易引起胃肠症状，影响食欲，临床较少应用。但当链霉素或异烟肼的疗效不佳时，可再加用对氨柳酸钠，用量为每日8～10g，口服或静脉点滴。
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对上述药物耐药的病人，可应用卡那霉素，每日2次，每次0.5g肌肉注射;利福平口服，成人每日450～600mg，1次或分3次服，乙胺丁醇日服25mg/kg，以后减量为每日15mg/kg。如与链霉素、异烟肼联合应用，疗效更好。
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局部制动　脊柱结核病人应卧硬板床或石膏床，四肢结核，特别因严重疼痛或肌肉痉挛而致关节畸形者，应作外固定或牵引，以减轻疼痛、痉挛，病人可得充分休息，并可预防病理性脱位或逐渐矫正畸形，减少手术操作困难。
7
破坏严重者先制石膏床。

手术过程

1
体位　取侧卧、前倾位，使腹壁与手术台成60°角，大多取椎体破坏较重、脓肿较大的一侧向上。于胸部下垫一软枕，以防腋部血管、神经受压。上肢前伸，置于上肢架上。健侧下肢伸直，病侧下肢屈曲。躯干前后用支托或沙袋固定。
2
切口、显露　胸椎棘突旁切口、显露和切除肋骨、横突，在胸膜外显露病椎充分后[图1⑴]。
3
清除病灶　摇动手术台，使病人向后倾斜，与地面成60°角，以利手术。在直视下吸尽脓液，刮除结核性肉芽、坏死组织，清除死骨及坏死的椎间盘等。有时死骨在椎体深处，表面仅见小的骨瘘孔，容易忽略，应对照x线片、ct片及术中发现来定位，然后用凿扩大瘘孔，摘除死骨。如死骨偏于椎体后方，为预防损伤脊髓，宜采用椎管侧壁切除病灶清除术方法清除病灶，并清除对侧的所有病灶[图1⑵]。
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椎体间植骨　如病灶清除彻底，椎体间有缺损存在;或脊柱稳定性不佳，而病人全身情况良好，病灶又无混合感染时，可用椎体牵开器将两端椎体牵开，施行椎体间植骨充填缺损，以预防和矫正部分后突畸形，促进病变愈合，加强脊柱稳定，可免除第2次融合手术。用骨凿在2个或以上病椎的侧方凿宽、深均约1～5cm的骨槽，上、下端必须达正常骨质。骨槽内如有椎间盘及软骨组织应予切除。将取下的正常肋骨纵行剖成两半，截成比骨槽长度稍长的骨段，重叠一起，用肠线捆住植入骨槽。也可以从髂骨取一相应大小的骨块植入。植入时，术者也可用手顶住后突椎体，助手将躯干两头慢慢向后推压，扩大病椎间隙，然后将骨嵌入骨槽。当去外力后，植骨即被紧紧夹在椎间，不致术后发生植骨移位[图1⑶]。
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缝合　手术完毕，用生理盐水冲洗伤口，于病灶内置入链霉素粉1g后，逐层缝合肌肉、筋膜及皮肤，不置引流。