经上颌窦颌内动脉结扎术

简介：严重的鼻后部动脉性出血，出血点在中鼻甲游离缘水平之下，经前后鼻孔填塞、颈外动脉结扎等方法及未能控制出血时，可考虑结扎颌内动脉主要分支。

术前准备

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摄鼻窦片了解上颌窦情况。

手术过程

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基本步骤按上颌窦根治术进行，但有以下特点及增加步骤：
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打开上颌窦　前壁骨孔尽可能开大些，以利扩大手术视野，便于操作。
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切开上颌窦后壁粘膜　使之呈蒂在外侧的矩形粘膜瓣，剥离后向外侧翻转保留。如窦内炎症明显，粘膜病变较重，则应予切除，并充分止血(图1)。
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凿去上颌窦后壁内上方骨质(图2)，以利暴露动脉。
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打开翼腭窝　凿去骨壁后即见骨膜，以1%普鲁卡因肾上腺素2ml作骨膜下浸润后，将骨膜沿四周切开去除，如有显微镜，此时可以开始使用。
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暴露动脉　去除骨膜后，即见翼腭窝的脂肪结缔组织，以钝头分离针或细长弯血管钳小心分离，即可找到搏动的颌内动脉(向上行)及其分支腭降动脉(向下行)。
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结扎动脉　将腭降动脉及其上下的颌内动脉主干分别作结扎，或用银夹夹住(图3)，不必切断。结扎完成后，即可将鼻内填塞物去除，以此检验止血效果。
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回复矩形粘膜瓣，覆盖创口。如粘膜已切除，可用明胶海绵覆盖之。
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然后按常规完成对孔、窦内水囊压迫。
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上颌窦根治术步骤：
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病人仰卧位，手术者站于术侧，助手站于其对侧。
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局部消毒后，将一小纱布卷放在手术侧上下磨牙间，让患者轻轻咬住，以防止血液流向咽部。
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切口用拉钩向上翻起上唇，距唇龈沟上约0.5cm处，自尖牙嵴至第二双尖牙以圆头刀片作长约2～5cm横切口，刀刃应与粘膜面垂直、一刀连贯切开粘膜、骨膜，直达骨质。为防止损伤唇角，可先用棉片将刀片后部裹住，仅露出前端，这样使用较为安全。
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暴露前壁以扁桃体剥离器沿骨壁向上、内、外方将骨膜连其上的软组织和粘膜作全层剥离，向上接近眶下孔，向内达梨状孔，内外距离约5cm。如骨膜未完全切开，张力较大，需用手术刀补切，而勿用剥离器强行离断。从切口置入拉钩向上牵拉(注意勿过度用力牵拉，以至损伤眶上神经、血管，引起出血或术后面颊部麻木、肿胀)，充分暴露以尖牙窝为中心的上颌窦前壁。
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凿开前壁用圆凿在距梨状孔外侧0.3cm处按内、下、外、上的顺序凿开上颌窦前壁。凿子要锐利，锤击时避免在骨面上跳动或滑动，或因用力过猛引起骨裂。也可以电钻或手摇钻钻开前壁。在凿去部分骨片、打开上颌窦后，即可用乳突咬骨钳将骨孔向四周扩大，向内至上颌窦内侧壁，向上勿伤眶下孔，向下勿伤尖牙根尖部。骨孔直径一般达5cm，但根据手术需要，其形状和大小可作适当调整。在去除骨质遇到骨层间小动脉喷射性出血时，可用骨止血钳压迫，或局部填以骨蜡止血。
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清理窦腔在凿、咬前壁骨质时，往往连同去除粘膜，窦腔已开放。如粘膜仍完整，可予以切开，用吸引器吸去窦内脓血、分泌物等，观察窦内病变性质及范围，以决定下一步处理方针。如为息肉、囊肿或出血坏死组织，可用中隔剥离器将其剥离后，用环形组织钳取出;如窦腔粘膜仅为充血、肥厚，表面尚光滑，则一般都应予以保留，因在手术改善引流，消除炎症后有可能恢复正常，不要轻易决定全部彻底刮除;如窦内充满菜花样新生物，估计恶性肿瘤可能较大，则取数块活检组织后，即可关闭术腔，待病理检查明确诊断后再作处置;如粘膜病变严重，无法保留，则可用剥离器及刮匙细心剥离，彻底去除之。注意在剥离顶壁，即眼眶下壁粘膜时，用力勿过大，以免引起眶底骨折;剥离底壁时，不要刮得太深，以免牙齿根尖暴露而引起术后牙痛。在窦腔清理完毕后，用消毒生理盐水冲洗术腔，再将干纱条或浸以外用肾上腺素溶液纱条填入窦腔，置留片刻，使腔内干净，无活动出血，取出纱条后仔细检查窦内各骨壁是否完整，有否病变组织残留。如有，则去除之。
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建立对孔在上颌窦内侧壁前下方，相当于下鼻道处骨质常有凸起，用弧形短圆凿，按上、下、前的次序，凿开骨壁，再向后轻轻撬起，折下约0cm直径之薄骨片，再用咬骨钳扩大此骨孔，使前缘平窦腔前壁，下缘平窦腔下壁，最后形成约0cm×(5～2)cm大小、边缘光整的椭圆形骨孔。此后，用弯头血管钳或鼻中隔剥离器插入下鼻道，将鼻腔外侧粘膜顶向窦内，用尖头刀片自窦内，沿骨孔边缘，按前、后、上的次序将粘膜切开后，形成“∩”形粘膜瓣翻入窦底。
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堵塞窦腔如用碘仿纱条堵塞，自下鼻道送入纱条一端(可缚一道丝线作标记，去除时见丝线，则表示纱条已全部抽完)将粘膜瓣贴平后压住，再用纱条将整个窦腔填满，另一端经对孔留于下鼻道前端。也可用乳胶制成的水囊(或气囊)堵塞。水囊也自下鼻道的对孔道入，逐步注水(或空气)使之胀大，压住粘膜瓣，且充满整个窦腔。水囊使用前应先检查一下有无漏洞，在送入鼻腔时小心擦破，否则放置后发生漏水(气)，失去压迫作用。如窦内粘膜损伤小或刮除彻底，出血少，亦可不作窦腔堵塞。
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缝合切口间断、连续或褥式均可，骨膜应连同缝合。最后，取出塞于磨牙间的纱布卷。