经胸结核病灶清除术

简介：1.适用于胸椎5～11结核。胸椎5以上和胸椎11以下，由于胸廓与膈肌的限制，操作困难，宜选用其他术式。2.病变超过2个椎体的胸椎结核，或侵犯多数胸椎的边缘型骨结核。3.胸椎结核的椎旁脓肿溃入肺叶者。

术前准备

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取得病人合作　骨关节结核是一种慢性病，疗程较长，治疗后往往有一定程度的功能障碍，因此，多数病人有急躁情绪和思想负担。术前须深入做好解释工作，实事求是地将治疗计划及后果(包括手术次数、外固定及卧床时间、用药时间及可能功能障碍程度等)告诉病人及其家属，以取得合作。
2
进行必要的检查　术前应仔细体检并进行胸部透视，以便发现体内有无其他结核病灶。对病期长，窦道分泌物多的病人，应检查肝、肾功能。病变局部应作X线摄片检查，必要时脊柱结核并发截瘫应作CT检查，了解病变情况，以便进行手术设计。
3
改善全身情况　入院后应立即卧床休息，并进行卧床排便训练，以免术后由于不习惯而造成排便困难。一般来讲，结核病人的食欲较差，术前应设法增进病人食欲。尽可能加强营养，改善全身情况。
4
药物治疗　抗结核药物的应用是术前准备的重要环节，主要是防止病变的扩散。诊断一经确定。应开始应用抗结核药物。单种药物治疗疗效不好，易引起细菌耐药性的发生。一般多将链霉素与异烟肼联合应用。链霉素的用量因年龄大小不同，5岁以下每日0.25g，5～10岁0.33g，成人0.5～0g，1次或分2次肌肉注射。异烟肼每日服5～10mg/kg，1次或分3次口服。抗结核药物一般应用1周以后，结核中毒症状即可开始改善;2周左右时多数病人症状好转，可以手术。对氨柳酸钠易引起胃肠症状，影响食欲，临床较少应用。但当链霉素或异烟肼的疗效不佳时，可再加用对氨柳酸钠，用量为每日8～10g，口服或静脉点滴。
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局部制动　脊柱结核病人应卧硬板床或石膏床，四肢结核，特别因严重疼痛或肌肉痉挛而致关节畸形者，应作外固定或牵引，以减轻疼痛、痉挛，病人可得充分休息，并可预防病理性脱位或逐渐矫正畸形，减少手术操作困难。
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术侧的选择　应依据椎旁脓肿、椎体破坏、胸膜粘连及病椎部位等情况决定术侧。一般选择脓肿较大、破坏明显而胸膜无粘连的一侧为术侧。但中段胸椎以经右胸进入较为方便，可以不受心脏搏动的影响;胸椎9以下的病灶因右侧胸腔受膈肌及肝脏影响，以经左胸进入较为方便。
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切除肋骨的选择　根据病椎部位，可切除第5～9肋中的任何一肋骨。胸椎5～9结核应切除与破坏最明显的椎体相应平面的肋骨。如第6、7、8胸椎结核，破坏以胸椎7最为显著，宜切除第7肋骨，可直接进入病灶，视野清楚，操作方便;如术中需加作椎管侧壁切除时也较简捷。但胸椎10～11结核宜切除第9肋骨。

手术过程

1
体位　侧卧位，术侧向上，胸廓下垫枕，两上肢伸向前，放在上肢架上。
2
切口、开胸　沿预定切除的肋骨作后外侧切口，后侧起自骶棘肌外缘，止于腋前线[图1⑴]。开胸步骤与开胸术相同。切下的肋骨应妥善保管，以备植骨用。扩开胸腔后，如肋骨后侧残端过长，突出于伤口内，有可能刺伤肺脏或妨碍操作时，应补充切除一段。如有胸膜粘连，可用纱布球或裹以纱布的手指分离至肺叶塌陷、椎旁脓肿完全显露为止。
3
显露、清除病灶　开胸后，摇动手术台，使病人背部与地面成60°角。拉开肺叶，显露病灶。必要时，右侧可切断奇静脉;左侧可以切断肺下韧带，以增加显露[图1⑵⑶]。
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切开脓肿前，应用盐水纱布保护和隔离周围组织，以免脓液流出污染胸腔。如脓肿不大、病灶仅局限于两个椎体者，可顺肋骨头中心方向横行剪开脓肿壁，以免损伤经肋骨下缘进入脓肿壁的助间血管。如不慎切断肋间血管，应立即缝扎。如脓肿较大，椎体病变广泛，可在缝扎肋间血管后，作纵行或t形切开和翻开脓肿壁后即可充分显露病灶[图1⑷]。清除病灶及椎体间植骨步骤同经助骨、横突切除结核病灶清除术。
5
如有椎旁脓肿溃入肺叶时，胸膜粘连多较严重，分离纵隔胸膜应尽量靠近脏层胸膜，以免误伤纵隔内血管、神经，甚至分破对侧胸膜。待四周完全分离清楚后，再切断肺叶与病灶间的窦道。一般肺叶内病灶不大，可于搔刮后缝合，或作楔形切除。如肺叶病灶严重，可考虑行肺叶或肺段切除术。
6
如合并截瘫或死骨位于椎体后部，可显露并切除1～2个椎弓根，显露硬脊膜，保护脊髓，进行前方清除和椎体间植骨矫形，步骤见“椎管侧壁切除病灶清除术”。
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缝合、引流　病灶内置链霉素粉1g，分层缝合脓肿壁及壁层胸膜。胸腔内用生理盐水冲洗，在腋后线最低位的肋间作引流后，按开胸术关胸步骤逐层缝合，关闭胸腔。