颈淋巴结切除术

手术前必须做较详细的体格检查，包括胸透及肝、肾功能检验，疑有心血管系统疾病患者，应作心电图等检查，并与内科会诊作好妥善处理。

备血。

喉癌患者，如有喉阻塞时，宜术前先行气管切开术。

(一)根治性颈淋巴结切除术

体位为使手术野能得到良好暴露，患者平卧，垫肩，头后仰并转向对侧。

切口常用的有叉形和双叉形切口。叉形切口下端皮瓣血供较好，有利愈合(图1)。双叉形切口能使颈部各三角区充分暴露，有利于广泛切除，其法如下：

⑴第一切口：自乳突尖下，胸锁乳突肌前缘后一横指处起，作一先向下然后向前，直至颈中线时折向下颌骨缘稍带弧形的切口。距离下颌骨缘约1～1½cm。面神经最低分支为下颌边缘神经，位于下颌骨下缘，相当颌外动脉和面静脉的表面。切口时，应注意不要将此神经切断，以免造成术侧下唇麻痹。

⑵第二切口：于第一切口与胸锁乳突肌前缘交界处，垂直向下，越过胸锁乳突肌，直至锁骨上一横指处。

⑶第三切口：自第二切口终点向前延长至胸骨中点，向后至锁骨外侧(图2)。

剥离皮瓣沿切口于颈阔肌下进行分离，其范围上自下颌骨下缘，下达锁骨上缘，前起颈正中线，后至斜方肌前缘。为了保证皮瓣的血液供应及减轻术后疤痕收缩，宜保留皮下脂肪和颈阔肌，但在颈部浅层淋巴结已有转移时，应将颈阔肌切除。

结扎颈外静脉颈外静脉位于胸锁乳突肌表面，应切断结扎(图3)。

切断胸锁乳突下端沿锁骨上缘，切开颈深筋膜，暴露胸锁乳突肌，与深部组织分离后，于锁骨上1～2cm处，切断其胸骨端及锁骨端，并用粗丝线结扎。

结扎颈内静脉下端将颈内静脉下端与周围组织充分游离，用弯血管钳自颈内静脉深部引入粗丝线，于锁骨上1～2cm处两道结扎后切断，被切断的静脉上、下端，需用丝线再结扎两道，以免结扎线脱落导致严重出血(图4)。

切除颈后三角区淋巴组织，将已切断的胸锁乳突肌及颈内静脉向上翻起，暴露肩胛舌骨肌，在其肩胛端结扎切断后翻起，沿锁骨上缘，自下而上切除锁骨上三角区内淋巴组织及脂肪组织。此时需将颈横动脉结扎切断以免出血。

然后，沿斜方肌前缘切除枕三角区的淋巴组织。于斜方肌前缘可见副神经，因庐神经周围淋巴组织丰富，应予切除(图5)。

上述手术操作均沿椎前筋膜进行，将已分离之颈部肌肉、静脉、淋巴结等向上翻起后，可见椎前筋膜及其深部的斜角肌、臂丛神经、膈神经等，术中应避免损伤。

颈动脉三角区的处理头颈部肿瘤最易发生颈动脉鞘周围淋巴结转移，因此该处淋巴结的切除应尽量彻底。将已切断之胸锁乳突肌及颈内静脉等沿颈动脉鞘进行分离，向上至舌骨水平，向前至舌骨周围诸肌，术时应避免损伤颈动脉及迷走神经。若转移的淋巴结已与颈动脉粘连时，可沿动脉壁进行分离，以免剥破颈动脉壁(图6)。

颏下三角及颌下三角区的处理沿下颌骨下缘，自下颌骨角至颈中线，切开深筋膜，于中线处，自上而下进行分离，清除颏下三角区淋巴结，使之与自下而上切除的颈部组织块相连。切断二腹肌，暴露颌下腺。将其与邻近淋巴组织一起切除，颌下腺管用丝线结扎后切断。切断二腹肌时应避免将二腹肌后腹下之舌下神经损伤切断(图7)。

切断胸锁乳突肌和颈内静脉的上端颈部各三角区的组织及淋巴结已大部游离后，于乳突尖下1～2cm处切断、结扎胸锁乳突肌，并分离、切断、缝扎颈内静脉上端，将颈部各三角区淋巴结切除(图8)。于颌下区至锁骨上区放置一负压引流管(图9)。缝合皮肤，加压包扎伤口。

如根治性颈淋巴结切除术与全喉截除术同时进行，在颈淋巴组织块取下后，即可开始行全喉截除术。

(二)功能性颈淋巴结切除术

切口自患侧下颌骨角外缘缘沿胸锁乳突肌前缘向下至胸骨上窝处作弧形切口。如同时作双侧功能性颈淋巴结切除术，则对侧作同样弧形切口，两弧形切口相连成“∪”型。

剥离皮瓣自颈阔肌下分离皮瓣，向前至颈正中线，向后至斜方肌前缘。

结扎颈外静脉分离出胸锁乳突肌上、下端，用两根纱条穿过该肌的上、下端，将其向后牵拉。暴露和切断结扎颈外静脉。

清扫颈前各区淋巴组织自锁骨上方起向上分离出颈内静脉和迷走神经，切断肩胛舌骨肌，分开颈动脉鞘。在保留颈内动、静脉、迷走神经前提下，自下而上清扫颈前各区的脂肪、淋巴组织、筋膜和间隙组织;直至颌下三角区，保留颌下腺、二腹肌和舌下神经。

清扫颈后各区淋巴组织将胸锁乳突肌拉向颈前，自锁骨上窝向上清扫颈后各区的脂肪、淋巴组织和筋膜，保留颈横动脉和副神经。

若对侧亦需同时作功能性颈淋巴结切除术，则以相同手术步骤处理。亦可同时进行全喉切除术或喉咽癌切除等手术。