可控性回肠膀胱术

简介：可控性回肠膀胱术是对回肠膀胱术的改进，该法应用回肠套叠形成抗返流乳头瓣，防止尿液外溢，以去除回肠膀胱术所必须依赖的尿袋。

术前准备

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术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。
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检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等，了解上尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤。
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如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解肛门括约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结肠肿瘤。
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术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。
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术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱，直至回流液清晰。将导尿管留置。
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备血1000～1500ml。

手术过程

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体位　仰卧，头低位。
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切口与显露　腹壁造瘘口的部位选择、腹部切口位置的选择和输尿管的分离均与回肠膀胱术相同。
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游离肠段　进入腹膜腔后，找到回盲肠部，在距回盲部50cm处游离带系膜咽肠段60～70cm，远端12～15cm用于建立出口和抗水外溢的肠套叠乳头瓣;近端12～15cm用于输尿管植入和建立抗返流的肠套叠乳头瓣[图1⑴]。
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切开肠腔　先将中段40cm回肠对折或u形，用3-0号尼龙线连续缝合系膜对侧缘浆肌层，使u形固定，紧靠缝线切开肠壁，近侧端多切开3cm使回肠袋形成后两个乳头瓣不在一个平面上，用可吸收肠线连续缝合吻合口后壁全层[图1⑵]。
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形成乳头瓣　通过切开的肠腔，把未切开的两端回肠拉入，分别形成5cm长的套叠，套叠的间隙及外缘分别用丝线缝合固定4排，建立近端抗返流，远端抗外溢的肠套叠乳头瓣，在近侧和远侧端肠管近套叠段肠系膜上作一小口，取约1cm宽的腹直肌前鞘或尼龙绸通过此口[图1⑶]，以防滑脱。
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植入输尿管　缝合关闭游离回肠段的近侧端，并于此端和抗返流瓣基底之间将两侧输尿管植入回肠，其内留置支架导管。
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形成回肠袋　将切开的回肠袢外缘对折，用可吸收缝线作全层内翻连续缝合，形成吻合口前壁，并用3-0号尼龙线作浆肌层加强缝合，完成潴尿回肠袋[图1⑷]。将回肠袋下推至盆腔内，关闭系膜间隙。
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固定　将位于肠套叠乳头瓣基部的腹直肌前鞘条或尼龙绸条缝合成环状，其中部分位于套叠肠壁之间，牢固固定，以防止套叠滑脱。再于中部腹直肌前鞘及腹壁皮肤作圆形切口，劈开腹直肌并向头侧延长，以容纳回肠系膜。将尼龙绸套带缝合固定于前鞘，建立平的腹壁回肠造口[图1⑸]，通过造口放置引流管至回肠袋。
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如果由回肠膀胱术改作本手术，则将输尿管移植段回肠接到可控回肠膀胱的近端，亦可利用此段回肠套叠形成抗返流乳头瓣。
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为预防缝合过紧而致肠壁糜烂和系膜楔入以致套叠回肠滑脱，可在计划套叠的回肠系膜上形成7～8cm长的无系膜区(开窗)，并将固定肠管用的尼龙绸(腹直肌前鞘)增宽为5cm，于无系膜区外侧穿过系膜，围绕回肠，部分嵌进套叠肠壁之间，内衬手指，用不吸收缝线将绸条缝合成环状，并固定于两旁肠壁[图1⑹]。