髋骨旋转切骨术

简介：先天性髋关节脱位髋臼角过大(倾斜度过小)，不能完全覆盖股骨头的外侧和前侧，导致不稳定而脱位。髋骨旋转切骨术是将髋骨在髋臼上水平切断，以耻骨联合为轴心，旋转髋臼覆盖股骨头，达到稳定目的。

术前准备

1
术前须常规行病肢牵引，使股骨头从髋臼的后上方回到髋臼水平，这一步骤十分重要。牵引可使挛缩的肌肉松弛，一方面可使手术复位容易成功，并可防止术后再脱位;另一方面可以减少股骨头复位后因受压而发生软骨面坏死和股骨头缺血性坏死的机会。年龄较小的、脱位不重的病儿可用皮牵引;年龄较大的应采用胫骨粗隆牵引。一般牵引2～3周即可使股骨头下降到髋臼平面，经x线摄片证实后，适当减轻重量，维持股骨头在该平面1～2周，即可施行手术。
2
若经过牵引，股骨头下降不明显，应检查是否由于股内收肌或臀肌挛缩紧张所致。有此情况者应作内收肌起点切断术或松解术，再继续牵引病肢，达到牵引要求为止。一般来讲，凡超过2～3岁者，均需切断可松解。
3
术前病例髋关节周围和下肢备皮3日。
4
术前要较准确地测定前倾角，髋外翻角，选定加盖部位，髋切骨部位，然后作好股骨或髋骨切骨后旋转角度、植骨块大小等的手术设计。
5
备血200～600ml。

手术过程

1
体位　平卧位，病侧臀部垫高，使臀部与手术台成30°角。
2
切口、显露　采用髋关节前外侧切口(见髋关节显露途径)。但此种病人多为儿童，髂嵴骨骺应注意保留，以免病儿骨盆发育障碍。显露髂嵴软骨后，先沿其中线纵行切开软骨。再在骨骺线平面向两侧切至骨膜下，用骨膜剥离器把髂肌连带内半髂嵴软骨从髂骨翼内侧面作骨膜下推开，迅速用干纱布在骨膜下堵塞止血;再将外侧的阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌连带外半髂嵴软骨从髂骨翼外侧面作骨膜下推开，同样以干纱布迅速堵塞止血。用小拉钩把缝匠肌拉向内侧，于髂前下棘切断股直肌，将其向下翻开。此时，髂骨翼内、外侧面和髋关节均可充分显露。在髋臼的后上方可找到脱位的股骨头和随之向后上延伸、增厚的髋关节囊。
3
切断髋骨　在髂前下棘部位，用骨膜剥离器于骨膜下剥离髂骨内、外侧面，直达坐骨大切迹前后缘，并前后相通。拉开两侧肌肉，在骨膜剥离器的保护下，从坐骨大切迹内紧贴髋骨穿过线锯(应注意避免损伤坐骨神经和臀上神经)，然后朝髂前下棘尽量在水平位锯断髋骨[图1⑴⑵]。
4
矫正髋臼方向　用两把巾钳夹住切骨两侧骨段，近侧巾钳固定近段髋骨，用远侧巾钳牵引远段髋骨，同时用骨膜剥离器插入锯断的骨折线裂缝内，在撬开下压的协助下，以耻骨联合为轴心，使远段髋骨和髋臼旋转向下、向前、向外侧倾斜，至髋臼能完全覆盖股骨头，伸直、内收、外旋下肢时股骨头不易脱出时为止[图1⑶]。
5
取髂骨移植　在髂骨前侧凿取一块楔形骨块，其长度相当于髋臼上缘的髂骨前后径，其基底厚度决定于切骨旋转后裂隙的大小[图1⑷]。修整后移植于髂骨裂隙内，用克氏针固定植骨块于髋骨近、远段间，克氏针的尾端应变成直角置于髂骨嵴外，以免滑入盆腔内，也便于以后拔除[图1⑸]。然后，由专人保持下肢于轻度内旋、外展位，以防股骨头脱位，根据摄x线片检查矫正情况予以调正。
6
缝合　切除多余关节囊后缝合，缝合髂腰肌和股直肌，将劈开的髂嵴骨骺连同软组织合拢缝合于原位。最后按层缝合。
7
外固定　术后即用双侧髋人字石膏固定病侧髋关节于外展20°、轻度内旋、屈曲位，膝关节稍屈位[图1⑹]。