闭式二尖瓣扩张术

简介：1.风湿性二尖瓣狭窄、心功能Ⅱ级或Ⅱ级以上。2.风湿活动或心内膜炎已被控制6个月以上。3.年龄以20-40岁最为适宜。4.心脏B超检查，二尖瓣叶活动尚好，无或仅有轻度钙化;二尖瓣无或仅有轻度闭锁不全;左心房内无血栓。

术前准备

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纠正心力衰竭。
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防治肺部感染。
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注意钾的补充。
4
有条件时，应做好术中体外循环的应急准备。

手术过程

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一)左径闭式二尖瓣扩张术
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体位：仰卧位，左胸背部垫高30°～40°。
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切口：左胸前外侧切口，经第4或第5肋间进胸。
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于左膈神经前1～2em处纵行切开心包，其上缘达肺动脉，下缘至膈肌上。边缘缝线牵引，充分显露心脏左侧面(图1)。
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心尖部触及舒张期震颤，核实诊断(图2)。观察左心耳大小，估计可否能通过术者右手示指。
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用1-0无创涤纶线从左心耳根部右侧开始，缝1周荷包结扎线4-5针，套入Rumel止血器。于心尖无血管区亦缝荷包线(图3)，套人止血器。
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左心耳尖部剪开，可容示指。将心耳内肌小梁剪断，如有血块应予以清除(图4)。
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术者右手换一只剪除示指指套的手套，示指消毒并用8%枸椽酸钠液湿润后，由心耳切口进入左心房。助手在去掉心耳钳的同时，轻轻收紧心耳荷包线(图5)。
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示指触摸二尖瓣孔。了解瓣环的大小、有无返流;瓣膜的柔软程度、活动度、有无钙化及血栓。根据瓣孔的大小，调整好二尖瓣扩张器的标尺(图6)。
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在心尖缝线中间，切开肌达心内膜外(图7)。术者左手持扩张器穿透心内膜进入左心室，助手收紧缝线(图8)。
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在右手示指的引导下，扩张器头部的1/3通过二尖瓣环口。使之撑开的长轴与二尖瓣口的长径一致后，即予以扩张(图9)。扩后扩张器立即退回左心室，示指探查扩张效果。可扩张2～3次，每次增加0.2～0.3cm。最后可扩至2～5cm。扩毕，退出扩张器，助手结扎心尖缝线(图10)。
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1示指退出心耳。缝合或结扎心耳切口(图11)。
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1在心包左后下方切"十"字形心包引流口。间断缝合心包切口安置胸腔闭式引流。缝合胸部切口。
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(二)右径闭式二尖瓣扩张术
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体位：仰卧位，右胸背部垫高30°～40°。
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切口：右胸前外侧切口，经第4肋间进胸。
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于右膈神经前2cm处纵行切开心包，边缘缝线牵引(图12)。
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如房间沟足够长，解剖时应分两处进行。上方切口5～0cm;下方切口长0.8～0cm。两切口间距应大于0cm，并保持两者间的脂肪垫及心外膜的完整性。两切口均作为内外两层荷包缝合。内层缝线均套人Rumel止血器(图13)。
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切开上切口，进入左示指达左心房，探查二尖瓣口，方法同前。下切口进入扩张器，在手指的引导下，其头部1/3插入二尖瓣环下，扩张方法同前(图14)。
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先退出扩张器，再退出手指，分别结扎荷包线。
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如房间沟较短，无法作2个切口时，手指和扩张器可由单切口插入左心房进行扩张(图15)。
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缝合心包及关胸，方法同前。