颅内-颅外动脉吻合术

简介：本手术是1967年Donaphy和Yasargil首先用来治疗缺血性脑血管病并取得了良好的效果。

术前准备

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术前需作脑血管造影，明确诊断及脑血管情况，并选好拟采用的吻合动脉。
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如有条件，测局部脑血流量，了解脑局部供血情况。
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试行高压氧治疗。如有效，可预测手术效果。
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行CT扫描，了解脑梗塞范围。

手术过程

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(一)颞浅动脉-大脑中动脉吻合术
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体位　侧卧位。
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切口　先用龙胆紫将颞浅动脉的走向于头皮上画出[图1⑴]，作弧形切口，切口前肢位于颞浅动脉前后支之间，切口后肢在枕动脉内侧。翻开皮瓣，将颞浅动脉断端夹住。于耳廓上方切开颞肌，钻颅，扩大骨窗达直径4cm。或作小骨瓣，切开硬脑膜，选择好皮质动脉，外径应不小于1mm左右。常用角回支，亦可选用颞后动脉、顶后动脉及额顶升支。脑皮质用盐水棉片覆盖。
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分离血管　在手术显微镜下自皮瓣分离颞浅动脉，一般常用后支。分离时两侧离开动脉各3～4mm，其小分支用双极电凝烧伤后切断、游离出约6～7cm长。检查颞浅动脉血流通畅后，在距断端2～3cm处用动脉夹夹闭。选好皮质动脉后，在手术显微镜下切开蛛网膜，分离出1cm长的一段动脉，其小分支用双极电凝烧灼后切断。在动脉之下垫上一小片胶皮膜，以保护脑皮质和便于吻合[图1⑵]。
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动脉吻合　将颞浅动脉通过颞肌上的孔及骨孔拉到皮质受血动脉处，注意不可扭转。剥去末端0.5cm长的一段外膜，在其近侧用暂时性动脉夹夹闭，末端修剪成整齐的新开口。用肝素盐水冲净管腔内的积血备用。在显露好的一段皮质动脉的两端夹两个动脉夹。在皮质动脉壁上切开长约2～3mm的切口，或用剪刀剪成一个椭圆形开口[图1⑶]。
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用肝素盐水冲去管腔内的积血备用。将颞浅动脉与大脑中动脉的皮质支行端侧吻合。用10-0单股尼龙线和无创伤针间断缝合。先缝合相对两角[图1⑷]，然后在前壁和后壁各缝合3～4针[图1-⑸⑹]，结扎时将吻合缘外翻，使两条血管内膜对内膜，总共缝合8～10针。切忌将前后壁缝合在一起。为了避免这一缺点，可将颞浅动脉一角缝在皮质动脉切口前壁中点，另一角缝在后壁中点，将颞浅动脉前壁与皮质动脉一侧角相对应，后壁与另侧角相对应，使两动脉前后壁分开便缝合[图1⑺⑻]。
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结扎最后1针前，松开一下两动脉的动脉夹，使血液冲出管腔中的空气和小血块，然后迅速结扎。吻合完毕后，先松开皮质远侧的动脉夹，再松开近侧动脉夹，最后松开颞浅动脉的动脉夹[图1⑼]。如吻合口有小漏血，可用棉片轻压片刻(不可重压阻断血流)即能止血。如果有动脉痉挛，可用浸以3%罂粟碱或1%利多卡因棉片覆盖片刻即能解除。
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缝合　硬脑膜缝合时，留一小孔容颞浅动脉宽裕地通过。如作骨瓣，则复位骨片，在颞浅动脉通过外咬一骨孔，勿使颞浅动脉受压扭曲。其余逐层缝合。
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(二)枕动脉-小脑后下动脉吻合术
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病人侧卧或坐位，作后颅窝中线切口，上端折向乳突后方。翻开皮瓣，剥离枕明显显枕骨，钻颅开窗。切开硬膜，沿小脑扁桃体附近找出并选好小脑后下动脉吻合部位[图2⑴]。枕动脉约在乳突尖和枕外隆凸连线的中点由深部穿至浅层并与枕大神经并行。找出该动脉后剥离约8～9cm长，分离时将两侧的小分支离开动脉数mm处用双极电凝烧灼后切断。用动脉夹夹在游离出的动脉根部，用肝素盐水冲洗管腔。将枕部肌肉作一裂洞，将枕动脉通过裂洞导入颅内，使动脉不受压迫。作枕动脉-小脑后下动脉端侧吻合，方法同前[图2⑵]。吻合完成后，逐层缝合伤口，不放置引流。