前侧显露病灶清除术

简介：前侧显露途径适用于病灶局限于骶骨体，或脓肿位于髂窝的骶髂关节结核。

术前准备

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取得病人合作　骨关节结核是一种慢性病，疗程较长，治疗后往往有一定程度的功能障碍，因此，多数病人有急躁情绪和思想负担。术前须深入做好解释工作，实事求是地将治疗计划及后果(包括手术次数、外固定及卧床时间、用药时间及可能功能障碍程度等)告诉病人及其家属，以取得合作。
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进行必要的检查　术前应仔细体检并进行胸部透视，以便发现体内有无其他结核病灶。对病期长，窦道分泌物多的病人，应检查肝、肾功能。病变局部应作X线摄片检查，必要时脊柱结核并发截瘫应作CT检查，了解病变情况，以便进行手术设计。
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改善全身情况　入院后应立即卧床休息，并进行卧床排便训练，以免术后由于不习惯而造成排便困难。一般来讲，结核病人的食欲较差，术前应设法增进病人食欲。尽可能加强营养，改善全身情况。
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药物治疗　抗结核药物的应用是术前准备的重要环节，主要是防止病变的扩散。诊断一经确定。应开始应用抗结核药物。单种药物治疗疗效不好，易引起细菌耐药性的发生。一般多将链霉素与异烟肼联合应用。链霉素的用量因年龄大小不同，5岁以下每日0.25g，5～10岁0.33g，成人0.5～0g，1次或分2次肌肉注射。异烟肼每日服5～10mg/kg，1次或分3次口服。抗结核药物一般应用1周以后，结核中毒症状即可开始改善;2周左右时多数病人症状好转，可以手术。对氨柳酸钠易引起胃肠症状，影响食欲，临床较少应用。但当链霉素或异烟肼的疗效不佳时，可再加用对氨柳酸钠，用量为每日8～10g，口服或静脉点滴。
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对上述药物耐药的病人，可应用卡那霉素，每日2次，每次0.5g肌肉注射;利福平口服，成人每日450～600mg，1次或分3次服，乙胺丁醇日服25mg/kg，以后减量为每日15mg/kg。如与链霉素、异烟肼联合应用，疗效更好。
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骨与关节结核并有窦道的病人，术前还需用青霉素或其他抗生素，以控制化脓性感染，预防术后切口感染。
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局部制动　脊柱结核病人应卧硬板床或石膏床，四肢结核，特别因严重疼痛或肌肉痉挛而致关节畸形者，应作外固定或牵引，以减轻疼痛、痉挛，病人可得充分休息，并可预防病理性脱位或逐渐矫正畸形，减少手术操作困难。
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脊柱结核、髋关节结核病灶清除手术创伤较大，应配血备用。
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如有副鼻窦炎、龋齿等口腔内病灶，应积极处理后手术。
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术前3日用含漱剂消毒口腔，并用抗生素溶液进行口腔、鼻腔喷雾。
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全身应用抗生素。
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手术当日作颅骨牵引以稳定脊髓，防止脊髓损伤。当寰椎有严重破坏、脱位或截瘫时，牵引更为重要。幼儿或不便行颅骨牵引者，事先应做好带头石膏床(颈呈过伸位)。

手术过程

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体位、切口与显露见腰骶椎腹膜外显露途径,唯切口稍低。切开皮肤和腹壁，分离腹膜后间隙，将腹膜和腹腔内容物牵向对侧直达中线，即可显露膨隆的髂腰肌脓肿。切开脓肿时，要注意避免损伤大血管、神经。腰丛神经干(股神经)在上部沿腰大肌与髂肌的间隙下行，至骶髂关节附近穿到髂肌的前面，在腹股沟韧带后方进入股部;髂总动、静脉位于脓肿的内前方，由内上向外下行[图1⑴]，均应仔细辨明和妥善保护。切忌盲目在髂肌筋膜上作t形或横切口。应于脓肿壁上部先穿刺抽得脓液后，沿针头作一小纵行切口，吸尽脓液，在手指仔细触摸检查脓肿前壁，确无条索状物或血管搏动后，逐渐钝性扩大切口;如有触及，应予分离保护。然后，刮除脓肿壁肉芽，用热盐水纱布压迫止血。伸入手指于脓腔内壁探查与骶髂关节相通的窦道，窦道小的可以在骨膜下剥离，凿除部分骨质，扩大窦道口以清除病灶[图1⑵]。如有骶前脓肿，可将腹膜及其内容牵过中线，在脓肿壁另作切口，以清除病灶。病灶清除彻底的，可在髂骨取松质骨移植，融合骶髂关节。如臀部有脓肿，病人情况好的，可改侧卧位，在臀部另作小切口清除，如情况不好可暂穿刺抽尽脓液或留待二期手术。