肾盂输尿管连接部成形术

简介：肾盂与输尿管的连接部分，由于有一纤维肌肉环或偶尔同时存在异位血管，可造成狭窄，引起肾盂积水。如肾实质尚属正常，肾功能有恢复的可能者，应用手术方法解除梗阻。若肾盂积水严重，肾实质已萎缩，而对侧肾功能正常时，应做肾切除术。

术前准备

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检查身体重要器官情况，尤其注意肾功能检查(一般应包括尿常规、血尿素氮测定及酚红试验等)，明确健侧肾能否代偿泌尿系功能。
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术前必须进行肾盂造影，明确两肾情况，同时应反复核实病肾是在何侧。如系静脉肾盂造影新发现的无功能肾，固然可以是病变所致，但也可以是造影剂流失，或一时性肾动脉痉挛引起，应加鉴别。
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进行必要的术前治疗。例如：肾损伤合并休克，必须积极抢救;肾结核应在术前行抗结核治疗一段时间(一般为2周);泌尿系感染应加控制;水与电解质紊乱应予纠正;贫血及高血压也应设法改善。

手术过程

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(一)肾盂输尿管连接部y-v成形术(foley)
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体位、切口　侧卧位。腰部斜切口(或平卧位，腹部切口)。
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注入盐水检查　将肾盂、输尿管连接部分离。应注意有时该部外表正常而实际仍有狭窄，可用生理盐水注入肾盂，观察能否排空[图1⑴]。
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切开输尿管上段探查　肾盂不能排空时，应纵行切开肾盂输尿管连接部以下的输尿管上段，以探针向上探查，可在肾盂输尿管连接部遇到阻挡[图1⑵]。
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切除狭窄部分　将切口向上延长，y形切开肾盂，显露并切除肾盂输尿管连接部的纤维肌肉环[图1⑶⑷]。
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肾盂输尿管吻合及肾盂造瘘　将肾盂及输尿管后壁肌肉层用4-0铬制肠线间断缝合。将新而小的蕈状导尿管和塑料管经肾实质切口分别引入肾盂及输尿管，作肾盂造瘘。最后，把三角瓣的尖端拉向输尿管缝合，形成v形[图1⑸～⑺]。肾盂部置香烟引流后按层缝合切口。
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(二)舌状肾盂瓣成形术(culp)
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体位、切口　同y-v成青工术。
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肾盂切口　做一细长的舌状肾盂瓣，切口的大部作在肾盂后侧，瓣尖绕过肾盂上部弯向前侧，切口的一端位于肾盂输尿管连接部的后内侧，另一端沿输尿管越过狭窄处纵行向下[图2⑴]。
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翻瓣缝合　把舌状肾盂瓣向下翻转，使舌状瓣接近输尿管切线，将二者的后壁用3-0铬制肠线间断缝合[图2⑵]。作肾切口，将蕈状导尿管及塑料管经此切口引入，分别放至肾盂及健康的输尿管内[图2⑶]。然后，用3-0铬制肠线缝合肾盂及输尿管[图2⑷]。肾盂外部置香烟引流后，逐层缝合切口。
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(三)斜槽形肾盂成形术(andersonandhynes)
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分离肾盂　在肾脏下极内侧的脂肪组织中找到输尿管，用吊带套住，沿输尿管向上分离。约35%的肾盂积水病人有血管横越并压迫输尿管前面供应肾脏下极，也用吊带提起。不管有无下极的血管，均应向上分离积水的肾盂，直到肾门并显露足够的范围进行肾盂成形术。在分离时，应紧贴肾盂，以便将肾血管推向一边，避免损伤。
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肾盂和输尿管的裁剪　斜槽形肾盂成形术的关键是建立下垂的斜槽。在输尿管狭窄段之下切断并剪成压舌板形之后，应在肾盂输尿管交界处作一切口弯向肾门，然后向上，弯向肾盂上缘，这将产生一斜槽，以后向下张开，在下极血管之前，与输尿管吻合[图3⑴]。这种下垂的斜槽有以下几种优点：①产生一长而斜的吻合口;②缓解了吻合口的张力;③产生一正常的肾盂输尿管口漏斗。
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⑴缝牵引线：在切输尿管和肾盂之前，先缝三针牵引线：一针是牵引在狭窄段之下的输尿管内侧;一针是牵引在肾盂输尿管交界角下面的肾盂壁上;另一针是牵引在肾盂的上部。
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⑵裁剪输尿管：刚好在狭窄段之下斜切输尿管，因而使其内缘比外缘略长[图3-⑵a]。即使是没有狭窄段，也应在肾盂输尿管交界处之下约2cm处切断输尿管(这段2cm的输尿管正常并不传递蠕动，故应切除)。去除输尿管上的吊带。将输尿管沿其侧缘按要作的吻合口长度(大肾盂3cm，小肾盂2cm)[图3⑵b、c]将输尿管端做成压舌板形。向输尿管的远段插输尿管尿管以除外远段狭窄。
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⑶裁剪肾盂：将肾盂的前后壁对拢，在输尿管与肾盂交接处的外侧部形成，用弯剪同时剪开，先与肾盂下缘呈直角，使在张开时，斜槽的的尖部呈斜平状;这将保持斜槽壁的最大血运[图3⑶]。
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⑷完成切割斜槽：切割应缓慢弯向并最终指向肾门[图3⑷]，使斜槽有最大向下张开的动度。斜槽的长度应与输尿管压舌板形上段相等。在斜槽基部和肾盂上缘间，应形成直线，平行于肾脏纵轴，切除过多的肾盂。宁可少切，不可多切，因为一旦梗阻缓解，肾盂将变小。
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插输尿管导管和置肾盂导管　将8f输尿管导管插入输尿管内，另一端经肾盂和下盏穿过肾实质引出，另一蕈状导管置于肾盂内经肾盂或肾实质引出。
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进行吻合　将斜槽放在肾下极血管前面，取出环绕肾下极血管的吊带。将肾盂的上部用能吸收的细肠线连续缝合。最好只缝外层，而将粘膜层内翻。在到达斜槽基部之前改用锁边缝合[图3⑸]。作一牵引缝合将压舌板状输尿管端连接到斜槽基部，然后将锁边缝合连续到输尿管端和斜槽基部的后壁[图3⑹]，开始吻合;最后再连续到它们的前壁[图3⑺]。缝合针距应密，离切缘应近，以防漏尿。在输尿管上端，应仔细关闭输尿管和肾盂前后壁之间所形成的小三角空隙，使吻合完满。整个过程用一根连续缝合线。
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防止尿漏的要决，除使用管内支架外，是作肾盂和输尿管的小针距缝合，大针距缝合可致缺血坏死。
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引流和缝合　在皮肤切口前下方另戳一小切口，引出放在吻合口旁的烟卷式引流，在切口后下方另戳小切口引出引流管，并缝合固定。
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马蹄肾常有很多血管供应，合并肾盂积水者，其肾盂输尿管的交界处常位于这些血管之后仍应按正常方式在这些血管之前施行斜槽形肾盂成形术，方可解决梗阻而不必切断峡部。