十二指肠乳头括约肌成形术（经十二指肠）

简介：十二指肠乳头括约肌成形术的目的主要是解决胆总管下端狭窄或阻塞所引起的胆流障碍。手术的方法是切开胆道括约肌的所有纤维，并楔形切除一部分，再把十二指肠粘膜缝合，是扩大胆总管下端，沟通胆总管与十二指肠的手术。

术前准备

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急症手术　所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。
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⑴禁食;肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。
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⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。
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⑶适当应用广谱抗生素。
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⑷黄疸者注射维生素b1、c、k，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。
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⑸有中毒性休克时，应积极抢救休克。
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择期手术　当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。
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术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。
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结石病人术前当日晨应复查b超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。

手术过程

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体位　仰卧位。
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切口　右上经腹直肌或正中旁切口。
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探查胆总管　分离粘连，显露胆总管，在前壁两针细丝线牵引下，将胆总管纵行切开约5cm。然后，用小号胆道扩张器扩张探查胆总管下端，通过壶腹进入十二指肠，作为肠壁切开处的标志[图1⑴]。
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切开十二指肠　沿十二指肠降部外侧缘切开后腹膜，分离十二指肠降部。随即用手指在其前壁触膜胆道扩张器的头部，在该区纵行或横行切开约2～3cm，用吸引器吸去十二指肠液，结扎出血点。
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显露十二指肠乳头　用两把组织钳夹住并拉开十二指肠切口的两侧肠壁，将两块生理盐水纱布分别堵塞于十二指肠腔内的上、下端。找到胆道扩张器的头部，即可找到十二指肠乳头[图1⑵]。
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括约肌成形　将胆道扩张器置于括约肌乳头处，作为引导。在括约肌与壶腹部的前外侧相当于10点钟位置，先用小刀或小剪作楔形切除，一般切口长度为5～0cm，底部宽0.3～0.5cm[图1⑶]。注意切勿在前内侧或内侧作楔形切除，以防损伤胰管。由于切口较长，容易引起出血，应仔细缝扎出血点。然后，用4-0铬制肠线将括约肌切口作全层间断缝合，使十二指肠粘膜与胆总管下端粘膜对合[图1⑷⑸]。
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缝合十二指肠切口　十二指肠的切口，短的可以横行缝合，长的应沿十二指肠纵轴缝合，以免成角并有张力。内层用丝线作间断全层缝合，线结打在肠腔内，使肠壁内翻;外面用细丝线作浆肌层间断缝合加固。
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放置引流管、缝合腹壁　胆总管内放t形管(或长壁t形管)，下端通过括约肌，上端放至肝总管[图1⑹]，分层间断缝合胆总管切口及腹膜。在十二指肠缝合处附近放香烟引流，沿肝下与t形管一同自右侧腹壁另作小切口引出。香烟引流用安全别针固定。t形管在皮肤用缝线固定。最后，缝合腹壁切口。