食管上段癌切除术

简介：1.0期、Ⅰ期、Ⅱ期的食管胸中段和胸上段癌，胸下段癌可放宽至Ⅲ期;较局限的贲门癌，全身情况良好，无手术禁忌者。2.食管癌放疗后复发、病变范围不大、无远处转移、全身情况良好者。3.食管高度梗阻、未发现远处转移、全身情况允许者，应积极争取手术探查。无法切除者，可行转流术，再辅以放疗、化疗及免疫治疗。

术前准备

1
食管高度梗阻者，术前3天冲洗食管。
2
人院后即口服食管消炎药。
3
加强营养，纠正水、电解质紊乱。
4
结肠移植者则按结肠癌准备。

手术过程

1
右胸后外侧第6肋床或肋间切口。
2
自奇静脉内侧纵行切开纵隔胸膜，游离一段食管并套带牵引，探查肿瘤可切除后，分离出奇静脉弓，结扎、缝扎后切断(图1)。
3
游离胸段食管，上至胸膜顶、下达贲门。食管旁组织均应结扎。避免损伤胸导管。隆突下及食管旁淋巴结予以清除(图2)。
4
将膈食管裂孔开3cm，缝扎止血。环绕贲门，将膈腹膜全部切开。切断贲门，远侧端两层缝合关闭，近侧端结扎一橡皮套。两端用长丝线相连接(图3)。
5
关胸。方法同前。
6
改平卧位。头偏向右侧。上腹正中切口进入腹腔。胃游离至幽门(方法同前)。
7
胃体向上伸展，于胃底最高点后壁，距脾胃韧带lcm处缝合3针牵引线(图5)。剪断贲门缝线，将食管结扎线与胃底牵引线相连接。
8
左颈部胸锁乳突肌前缘切口(方法同食管颈部憩室手术)。于气管后方提出食管(图5)。勿损伤左喉返神经。
9
从颈部向上拖出食管及牵引线，同时用手顺势将胃通过已扩大了的膈食管裂孔，经食管床缓缓向上推送(图6)。使胃底上达颈部切口(图7)。胃的推送过程中，要避免胃体扭转或撕裂胃底组织。
10
于颈部切口，食管同胃底行端侧吻合(图8)，方法同前。吻合完毕，将胃前壁固定于颈部周围组织，缝2～3针。
11
1缝合腹部切口。
12
1冲洗颈部切口后，安置橡皮引流条1根，缝合颈部切口。
13
1也可采用经左胸人路的方法。胃底经左胸腔在主动脉弓前外侧提至左颈部切口(图9);亦可经食管床达颈部切口(图10)。
14
1有时需要移植一段结肠，在颈部行食管一结肠吻合术。经上腹正中切口，切开胃结肠韧带，提起结肠，观察结肠系膜血管的分布，选择移植的结肠段(图11)，准确测量所需结肠的长度，原则上要求宁长勿短。经左颈部切口提出食管。钝性分离胸骨后隧道，推开左右两侧纵隔胸膜，宽度达5cm，使之上下贯通(图12)。由颈部切口向下经隧道送过引导探条，引导移植段结肠在胃后方肝胃韧带切口和胸骨后隧道上提至颈部切口，行食管结肠端端吻合(食管烧伤者行食管结肠侧端吻合)，下端行结肠-胃端侧吻合(图13)。腹内结肠则做结肠-结肠端端吻合(图14)。
15
1如探查肿瘤无法切除后，则游离胃，将胃底提至胸腔，于主动脉弓下行食管胃底侧侧吻合(图15);如肿瘤位置较高，吻合平面则选择在主动脉弓以上(图16)。