食管下段癌及贲门癌切除术

简介：1.0期、Ⅰ期、Ⅱ期的食管胸中段和胸上段癌，胸下段癌可放宽至Ⅲ期;较局限的贲门癌，全身情况良好，无手术禁忌者。2.食管癌放疗后复发、病变范围不大、无远处转移、全身情况良好者。3.食管高度梗阻、未发现远处转移、全身情况允许者，应积极争取手术探查。无法切除者，可行转流术，再辅以放疗、化疗及免疫治疗。

术前准备

1
食管高度梗阻者，术前3天冲洗食管。
2
人院后即口服食管消炎药。
3
加强营养，纠正水、电解质紊乱。
4
结肠移植者则按结肠癌准备。

手术过程

1
切口：左胸后外侧第7肋间或肋床切口。
2
左肺下叶向前上方牵开，于心包和胸主动脉之间纵行剪开纵隔胸膜(图1)。
3
用手指掏出食管下段(图2)，套以纱布条牵引。应尽量避免损伤对侧纵隔胸膜。
4
探查病变。注意肿瘤的部位、大小;与前方有无浸润;纵隔内有无淋巴结的转移等(图3)。明确肿瘤可切除后，则应暂停对食管的游离。
5
于肝左叶和脾之间切开膈肌(图4)。切开时应妥善止血，同时避免损伤膈神经(图5)。
6
探查腹腔脏器有无转移，特别注意肝、脾及胃左动脉周围淋巴结有无转移。
7
打开胃结肠韧带，逐一钳夹、切断、结扎胃网膜左动脉及胃短动脉(图6)。
8
游离胃小弯。于胰腺上缘分离出胃左动脉，钳夹后切断，近心端结扎并缝扎(图7)。其周围淋巴结均应清除。处理以上胃血管时，随时注意，避免损伤胃大小弯侧的边缘血管弓(图8)。
9
距离肿瘤边缘5cm以远切断胃。切面呈斜形，多保留胃大弯(图9)。
10
胃远侧端先用连续(或间断)全层缝合，然后间断浆肌层缝合(图10)。
11
1食管胃端侧吻合：胃底前壁近大弯侧和距肿瘤上缘5cm以远处的食管，作为吻合平面。第1排用细丝线间断缝合食管后壁肌层与胃底前壁浆肌层5针，针间距0.3cm。全部缝完后再打结(图11)。
12
1距此排缝线lcm处，对应于食管的宽度切开胃壁浆肌层，缝扎粘膜下血管。剪开粘膜，吸尽胃液。以同边距剪开食管后壁肌层，其粘膜应多保留0.3cm(图12)。
13
1第2排行间断全层缝合。一般8～10针，针间距0.3cm，边距0.5cm。要求两缘粘膜整齐对拢。胃管经吻合口送人胃，达幽门区(图13)。
14
1第3排缝线自吻合两端向中间边剪除食管前壁边行间断全层内翻(图14)或外翻缝合(图15)。
15
1最后间断缝合食管肌层与胃浆肌层。一般5～7针，距上排缝线lcm(图16)。吻合口形成一套叠样人工瓣膜，可减少术后的食物反流(图17)。
16
1食管胃端端吻合：因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃远端大弯侧切口3～4cm暂不缝合，作为胃作的吻合口(图18)。小弯侧缝合后，残胃自然呈管状。食管与胃大弯行端端吻合(图19)，方法与食管胃端侧吻合相同。
17
1粗丝线缝合膈肌，胃壁与膈肌切缘用细丝线间断缝合固定，针距lcm。应注意勿损伤或压迫胃壁血管弓(图20)。
18
1冲洗胸腔，安置闭式引流管，放置抗生素，缝合切口。