输尿管切开取石术

简介：输尿管结石，应用中西医结合治疗(如服排石汤、针刺疗法和膀胱镜插管超声碎石或套篮等，或在有条件的地方进行体外震荡波碎石术)多数可得到治愈。只在上述治疗无效时，为了保护肾功能，制止感染以及缓解反复发作的绞痛，才考虑采用开放切开取石术。

术前准备

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备血600ml。泌尿系感染者，应先行治疗，待感染控制后再施行手术。手术当日术前应摄腹部平片，以便最后判定结石位置和是否已排出体外。

手术过程

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体位　输尿管上段取石术的体位同肾切除术，中段及下段取石术取仰卧位，病侧可稍垫高。
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显露输尿管
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显露上段输尿管[图1]：
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⑴切口：上起第12肋尖或略下，下至髂前上棘内上方。
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⑵切开肌层：切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌。在切断腹横肌时，注意避免损伤肋下神经、血管、髂腹下神经和髂腹股沟神经。
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⑶显露输尿管：进入腹膜后间隙之后，可见输尿管位于腹膜后的腰大肌之前，精索内动、静脉(或卵巢动、静脉)横越输尿管，应加保护，避免损伤。
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显露中段输尿管[图2]。
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⑴切口：上起髂嵴中点上方两横指，顺腹外斜肌纹至腹直肌外缘半月线处。
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⑵切开肌层：切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，进入腹膜后间隙。
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⑶显露输尿管：将腹膜及腹腔内容物向内拉开，此处输尿管常与腹膜粘膜，易与腹膜一起被拉开而不易找到。精索内(卵巢)血管在此段输尿管的外下侧跨过髂动、静脉。
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显露下段输尿管：
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⑴切口：上起髂前上棘内侧约2cm处，向下向腹中线作弧形切口，至耻骨联合上1cm处[图3⑴]。
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⑵切开肌层：沿肌纹切开腹外斜肌，切断腹内斜肌及腹横肌，再横行切断联合肌腱，必要时可切开腹直肌前鞘。肌肉切开后，在切口下角可看到腹壁下动、静脉，应避免损伤[图3⑴]。必要时也可将其结扎、切断，以利手术进行。
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⑶显露输尿管：在输尿管下段，女性有子宫动、静脉，男性有输精管和精索内动、静脉跨越，分离时应注意保护[图3⑵]。
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明确结石部位　用手指沿输尿管触摸，常可摸到一处鼓起的硬性团块，即为结石嵌顿之处。如一时不能明确，应随时参考x线片，然后钝性分离该段输尿管周围组织。
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切开输尿管取石　在结石上、下端各用一纱布带牵拉输尿管，以防结石滑走。在输尿管周围放纱布垫，以防切开输尿管时脓液或尿液外溢污染。然后，纵行切开结石处的输尿管，用弯止血钳或镊子取出结石[图4⑴⑵]。
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探查　用吸引器吸尽外溢的尿液。用输尿管导管经输尿管切口插向上、下，上至肾盂，下至膀胱，探查输尿管有无结石、狭窄或其他原因的梗阻。
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缝合输尿管　用小弯针穿3-0肠线间断缝合输尿管2～3针。缝线仅可穿过外层和肌层，而不穿过粘膜，以免结石再发[图4⑶]。取出切口周围的保护纱布垫，将周围的脂肪组织覆盖输尿管缝合处，用1～2针肠线固定脂肪组织。
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若输尿管结石部位炎症较重，需在输尿管切口上端另作一小切口，插入4～5号输尿管导管至肾盂作为引流，由腹壁原切口或另作一小切口引出。
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缝合切口　检查伤口无出血及异物存留后，在输尿管切口旁置香烟引流。将手术台放平，逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。