四肢骨折内固定术

简介：四肢骨折治疗时间较晚已不能手法整复者，特别是青壮年患者，可行开放复位，并根据情况适当选用钢板螺丝钉、拉力螺钉或克氏针等内固定治疗。

术前准备

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骨折部位有明显肿胀者，应抬高患肢促使肿胀消退。
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骨折部位有擦伤或水泡者，应当用注射器将水泡抽瘪，待擦伤完全愈合，水泡干瘪，表皮脱落后，方可手术。
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踝关节骨折多用螺钉作内固定，术前应根据x线片选妥长短合适的螺钉。

手术过程

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手术治疗方法有多种。临床医师应根据自身的经验，器械设备，骨折类型，软组织条件及全身状况，选择对病人最有利的方法施术。
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①Rush针固定：Rush针是一种预成弧形具有一定弹性的针。依据骨折的部位选用长度适宜的针，自鹰嘴窝上方孔后打入髓腔。一般用两根针，使弧面对骨皮质，两针在髓腔内相互交叉形成张力，固定骨折。
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②Kuntscher固定针：属髓内针的一种。选择适当长度的针自骨大结节处打入，经髓腔穿过骨折端达鹰嘴窝上方。
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以上两种内固定法，操作较易但不够坚强，不能有效地控制骨折端的旋转及短缩。留于骨外的针尾，可影响肩或肘关节的活动，故临床上使用不普遍。
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③外固定架固定：适用于开放骨折伴有广泛的软组织挫伤或烧伤的病例。也适用于无法进行坚强内固定及骨折部已发生感染的病人。
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外固定架分单臂及双臂两种。少数病例需用三臂外固定架。臂与臂之间可使用环形杆式或直杆式联结以增加架的稳定性。一般情况下使用单臂外固定架时，在骨折两端应各穿入3根固定针，即6个固定点方。可达到较牢固的固定。
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外固定架的并发症包括针道感染、神经血管及肌腱的刺伤、骨折不愈合等。使用外固定架后应定期行X线检查，及时调整骨折端的对位对线，早期行功能练习，以期获得满意的效果。
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④带锁髓内钉固定：肱骨干带锁髓内钉是从股骨干及胫骨带锁髓内钉衍化来的。依靠髓内钉近端及远端的螺丝钉提供骨折端对位对线的稳定性，防止骨折端短缩及旋转。带锁髓内钉可以顺行打入，即从肱骨大结节进钉经骨折部到肱骨远端。也可逆行打入，即经鹰嘴窝上方3cm处钻孔，用丝攻扩髓打入髓内钉以增加骨皮质与髓内钉的接触面，加强稳定性。
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做髓内内固定时都需借助C型臂或G型臂透视机进行动态定位及观察髓内钉进入髓腔的状况和位置。以肱骨为例。操作方法是，病人仰卧于可透X线的手术床上，两肩间垫沙袋抬高，头转向健侧，最大限度显露肱骨近端，从肩峰外侧沿三角肌做3～4cm长切口，沿三角肌肌纤维分离软组织，勿超过5cm，以免损伤腋神经。确定旋转轴的位置，将其牵开，在肱骨大结节内侧缘，用骨锥打孔进入髓腔。在荧光增强屏监控下将导针插入骨折近端，复位骨折，将导针插入远骨折端。如果骨折端复位困难，可在骨折处前外方另做小切口，探入手指协助复位。如果插入导针困难时，可旋转针方向或旋转远骨折端使导针能顺利通过。肱骨干髓内钉一般选用8～9mm粗细。年轻人髓腔较细，常需在打入髓内钉前先沿导针扩髓，而后沿导针打入髓内钉。老人髓腔多较宽，有时可打入较粗髓内钉。髓内钉的长度可用相同长度的导针测量，也可以健侧上臂的长度来决定。髓内钉的尾部应置于肩旋转轴下方。近端的锁钉借助导向器由外上至内下拧入，不要穿透内侧皮质。远端的锁钉由前向后或由后向前拧入。
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⑤AO动力加压钢板螺丝钉内固定：根据骨折部位的不同，使用不同形状、不同宽度及厚度的钢板。较宽的钢板用于中段骨折，上段及下段的骨折使用较窄的钢板及弧形异形钢板。
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使用AO动力加压钢板时，要考虑到骨的生物力学特性。有些骨皮质易劈裂，即使在长螺旋型骨折，使用拉力螺丝钉固定后，仍需用中和钢板加固，而且要使用螺孔交错的宽钢板以增加相邻螺钉的距离。不应仅仅信赖拉力螺丝钉固定骨折，以避免骨在长轴方向劈裂的可能性。
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