耻骨上经膀胱前列腺切除术

简介：1.前列腺增生引起膀胱颈部机械性梗阻，经非手术治疗无效者。2.残余尿量超过60ml。3.由于梗阻诱发憩室或结石，肾及输尿管积水者。4.由于梗阻引起慢性或反复发作的泌尿系感染。

术前准备

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病人多为老年人，全身情况较差，且常伴有其他疾病(如高血压、心脏病及糖尿病等)，因此术前对病人全身情况必须作全面而细致的检查和估计。除一般体格检查外，应特别注意肾脏功能的测定(如血非蛋白氮、co2结合力及酚红试验等)。此外，尚需多次测定血压，检查眼底、心电图、胸部透视及肝功能。有肾功能不全者，应引流膀胱，待肾功能好转后手术。
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术前病人常合并泌尿系感染，导尿可以改善上述情况，但长期留置又可引起感染。为了减少术后伤口感染，术前数日可服抗生素，术前半小时可用抗菌溶液冲洗膀胱。常用的抗菌溶液为1∶2000呋喃西林、1∶5000高锰酸钾。膀胱洗净后，用冲洗溶液充满。
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膀胱镜检查，可直接观察膀胱状况、前列腺肥大的类型和膀胱有无其他合并症(如结石、憩室等)，但不需术前常规施行。
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前列腺切除前，为了防止睾丸炎，一般先行双侧输精管结扎术。

手术过程

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体位　仰卧位，头稍低，两腿稍分开。
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切开　下腹正中切口，长约10～12cm。在正中拉开腹直肌。用包湿纱布的示指，将腹膜反折向上推开，显露膀胱。
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切开膀胱、显露前列腺　在耻骨上切开膀胱，膀胱内的冲洗溶液用吸引器吸尽，将切口向下延长，直至显露膀胱颈和前列腺。
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切除前列腺　用腹部深拉钩拉开膀胱切口，即见肥大的前列腺[图1⑴]。此时，应首先探查膀胱内有无其他合并症(如结石或憩室等)，如发现有结石，即用取石钳取石。然后，在前列腺突入膀胱最明显处(常为前列腺中叶)用长柄刀或长弯剪作一横切口，切开膀胱粘膜与前列腺包膜，并用长弯剪稍加分离。伸入手指，在包膜内先分离前列腺后侧，再分离左侧、右侧。最后在腺体前端捏断尿道而完整切除[图1⑵～⑷]。也可不做横切口，而用右手示指直接在前列腺中叶或侧叶旁分破膀胱粘膜，进入前列腺包膜内[图1⑸]，顺前列腺体与包膜内面间隙，将各叶完整分离。在分离至膀胱颈前部时，应特别注意，勿撕裂该部包膜，以免损伤前列腺前静脉丛，引起大量出血。分离前列腺前端尿道时，应齐前列腺尖部分断或捏断尿道，勿大片撕脱膜部尿道粘膜，以免造成术后尿道狭窄。
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分离腺体时，手术者必要时可将左手示指伸入肛门内，向前向上顶起前列腺，以便手术进行[图1⑹]。取出该指时，应更换手套和手术衣。
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如前列腺深处有粘连组织，可用组织钳夹住后提起，用长弯剪剪去。腺体全部切除后，立即用热盐水纱布条堵塞腺窝，控制出血。纱布条必须确切地堵塞在腺窝内[图1⑺]。取出的腺体需检查是否完整。
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缝合止血　10分钟后取出纱布塞条，检查腺窝。若腺窝边缘渗血较多，可用铬制肠线将膀胱粘膜与前列腺包膜后缘5～7点处连续缝合数针以止血。缝合时，进针不可太深，以免穿破直肠或损伤输尿管口。一般情况下，多能止住出血[图1⑻]。
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置气囊导尿管压迫止血　用30ml容量气囊导尿管(foley)或自制容量较大气囊导尿管自尿道插入前列腺窝，用30ml生理盐水充胀球囊，由助手轻轻将导管向外拉紧，压迫腺窝止血[图1⑼]。如止血不完善，可适当增加生理盐水容量。
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膀胱引流　膀胱内留置粗蕈状导尿管，膀胱切口用2-0铬制肠线连续缝合，外加间断丝线缝合，导管由切口最上端引出(高位引流)。
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切口缝合　耻骨后间隙放香烟引流，由切口下方引出。腹壁逐层用丝线间断缝合。气囊导管在一定拉力下用胶布固定在左大腿前内侧。