吻合血管的肋骨切取术

简介：肋骨亦有独立的血供系统，即肋间动、静脉。肋间动脉起自主动脉背侧，在脊椎旁分为前支与后支。后支供应椎旁肌肉、脊膜及脊髓，前支即肋间动脉[图1⑴]。肋间动脉穿过胸膜和肋骨下缘，进入肋间内肌和最内肌之间，分为上、下两支。上支斜向肋骨角，进入上一肋的肋骨沟;下肢沿下一肋骨的上缘前行。上、下两支的行程中都与胸廓内动脉的肋间支吻合[图1⑵]。此外，肋间动脉还有许多肌皮动脉供应骨膜、肋间肌及其上的皮肤。因此，根据临床需要可行吻合血管的肋骨移植，或肋骨皮瓣移植。

术前准备

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预防伤口感染是骨移植术成功的重要保证。移植骨的抗感染力很弱，一旦感染，移植骨被脓液浸泡，会发生坏死，而招致失败。预防措施是：对受骨区和供骨区要严格准备皮肤;贮存骨的贮存过程必须有严格的无菌要求;有骨与软组织感染者，必须在感染治愈3～6个月后才可施行植骨手术，否则手术容易激发局部潜伏的细菌，使感染复发。这类病人术前应用抗生素，术时应尽量利用抗感染力较强的松质骨移植或吻合血管的骨移植。
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受骨区周围软组织及承受骨的血运要丰富，生长力要旺盛，才能保证骨移植愈合过程的进行。局部皮肤、软组织如有广泛瘢痕，必然血运不好，而且骨移植后内容增多，皮肤缝合困难，容易发生感染，形成窦道。因此，术前应先切除瘢痕，作皮瓣移植，为骨移植的愈合创造条件。
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很多需要植骨的病人，都已经过多次手术或长期外固定，以致伤肢肌肉萎缩，骨质脱钙疏松，有不同程度的关节活动限制，血液循环不好，抗感染力低，组织生长能力也差。植骨术后必不可少的一段时间的外固定，将会造成肌萎缩与关节僵硬加重。因此，术前应进行一段时间的功能锻炼与理疗，对无移位的下肢骨折不愈合或骨缺损病人，可在支架或外固定的保护下进行功能锻炼。
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术前摄x线片，了解病骨情况，根据病情设计手术(包括植骨部位、植骨片的大小和植骨方式)。如拟作吻合血管的骨移植，术前应对移植骨的全长摄正、侧位x线片，以便选择植骨的部位和长度。
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吻合血管的骨移植术前，应当用超声血流仪探测供区和受区肢体的主要动脉是否存在及血流情况，以便设计手术。一般受区动脉多选用肢体主要动脉的分支作吻合，如股动脉的股深动脉，旋股内、外侧动脉等。如受区有2条主要动脉如尺、桡动脉，胫前、后动脉，亦可选用其中1条主要动脉作吻合，其先决条件必须是另1条主要动脉经超声血流仪或临床检查证实供血良好。受区的静脉一般多选用浅静脉作吻合，如头静脉、贵要静脉、大隐、小隐静脉及其分支。因此术前应检查受区的浅静脉有无损伤或炎症，近期用作穿刺，输液的浅静脉不能用作接受静脉。

手术过程

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(一)肋骨后段切除术
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体位　侧卧位，术侧向上。切取肋骨完成后，再根据受区手术的需要调整体位。
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切口　在第8、9肋骨的后侧，距后正中线的3cm作一横切口，沿第8肋或第9肋向前伸延。切口长度依移植肋骨所需的长度而定[图2⑴]。
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显露后侧肋骨血管神经束　切开皮肤、皮下组织后，切断背阔肌和后下锯肌，分离骶棘肌，并拉向内侧[图2⑵]。数准第8肋或第9肋后，自下1肋骨的上缘开始小心切开肋间肌及肋间后膜，并向欲移植肋骨的下缘分离[图2⑶]，在肋间后膜与胸膜之间找出肋间血管、神经束，沿血管、神经束向前或向后分离至所需的长度。分离时应小心推开胸膜，以免损伤;并应保留部分肋间肌附着于肋骨，以保留肋间血管、神经束。为增加肋间血管近侧端的长度，可以结扎切断肋间动脉的后支。一般切断1～2支后支血管，不致影响脊髓的血供。
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切取肋骨　于肋间血管、神经束及肋骨的深面推开胸膜，并逐渐向肋骨上缘分离，切开肋骨上缘的肋间肌，并保留部分肋间肌附着于肋骨。再沿肋骨的深面向前及向后推开胸膜。按所需的长度切断肋骨[图2⑷]，平肋骨的前端结扎切断肋间血管。如骨髓腔及肋间肌有活跃出血，提示肋骨血供良好。待受区手术完成，即可在尽可能靠近肋间血管的起始部结扎并切断[图2⑸]，将带将肋间血管的肋骨转移至受压。
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缝合　肋骨切取后，逐层缝合。
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(二)肋骨前端切取术
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体位　仰卧位。
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切口　于第4肋间自胸骨外侧缘开始，向后作横切口，其长度根据移植肋骨所需的长度而定。为更好显露胸廓内动脉，可在胸骨外侧缘作纵切口，形成─┤形切口[图3⑴]。
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显露血管　切开皮肤及皮下组织后，横行切开并剥离第4或第5肋软骨膜，切除肋软骨，再切开肋软骨床，即可于胸骨外缘，胸横肌的前面找出胸廓内动、静脉及其肋间支[图3⑴⑵]，并将胸廓内动、静脉与胸膜分离。
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切取肋骨　分出胸廓内动、静脉以后，将皮肤及皮下组织自筋膜分离，并向上下拉开，以显露肋骨，按所需的长度横行切断肋骨的外侧端，再切断肋骨上下的肌肉，注意应保留部分肌肉附着于肋骨，下缘更应多留些，以保护肋间血管。平肋骨切断处结扎和切断肋间血管、神经束。最后于肋骨和肋间血管、神经束的深面推开胸膜，使移植肋骨除与胸廓内动、静脉相连处完全游离[图3⑶]。
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切取肋骨皮瓣　如受区也有皮肤缺损，需行肋骨皮瓣移植时，可以根据受区皮肤缺损的大小，外加10%～15%，用龙胆紫在欲切除肋骨的皮肤下，画出移植皮瓣的范围[图4]。注意单根肋骨-皮瓣移植时皮瓣的宽度不应超过6cm，长度与移植的肋骨等长。先切开皮瓣的内侧缘，找出胸廓内动、静脉及其肋间支，妥为保护。然后按描出的皮瓣范围切开皮肤，切开时必须是皮肤、皮下组织、筋膜及肌肉整体切开，不允许在肋骨与皮肤之间作任何分离。再小心切开肋间肌肉，于肋骨的深面推开胸膜，逐步形成一个以肋骨为轴，以胸廓内动、静脉为蒂的肋骨-皮瓣。必须注意每切开一段皮肤时，都必须将切开的肌肉、筋膜与皮下组织间断缝合，以保护肌皮血管。
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缝合　单纯肋骨移植时，切口逐层缝合，不置引流。如为肋骨皮瓣移植，供区皮肤缺损，难以直接缝合时，须行中厚皮片游离移植术。