膝外翻切骨术

判断畸形的主要部位　术前需要判断膝内、外翻主要是胫骨还是股骨的畸形所引起。如以股骨畸形为主，应行股骨切骨术;如以胫骨为主，则应行胫骨切骨术。少数严重畸形者，股、胫骨均有明显畸形，则二者应先后施行切骨术，间隔8周左右。简单有效的判断方法是在x线透视下观察整个下肢，以判断畸形的主要部位。

测切骨部位与切骨角度　以骨畸形为主者摄一包括畸形骨及其上、下两个关节，以关节畸形为主者摄包括该关节及其上、下两骨的大部分的x线片，以决定切骨部位。

股骨下段畸形：先划一膝关节的平面线ab，在其中点作一垂直线cd(即正常力线)，再作一股骨干的纵轴线ef，cd与ef线的夹角即为需要纠正的角度，也就是需要楔形切除骨质的顶角(或是直线形切骨矫形中施行楔形植骨的顶角)[图1]。切骨平面a'b'(即ab的平行线)应选在cd线与ef线的交叉点最为理想。愈近关节，矫正愈准确，但应与骨骺线有一定距离，并留出钢板固定的部位，以免伤及骨骺。一般选在干骺端适当部位。再作ef的垂线gh，与a'b'相交于股骨外侧皮质，两线夹角的楔形骨质即为需切除的骨质。

胫骨畸形：先作胫骨上、下骨骺的平面线ab、gh，在骨骺的中点作垂直于各骨骺平面线的垂线cd、ef，其交点即为切骨的平面，其夹角即为需要纠正的角度[图2]。

楔形切骨或楔形植骨的选择　楔形切骨，即按设计切除一块楔形的骨质，矫正畸形和恢复正常力线后两骨端可以密切对合;楔形植骨，即作直线形切骨，按设计矫正畸形后，骨断端间形成楔形缺损，另以骨块移植充填。二者各有其优缺点：楔形切骨后，肢体稍有短缩，但不愈合的机会极少;而楔形植骨后，肢体稍有增长，但愈合时间较长，有可能不愈合。临床上一般多用楔形切除术。除非躯干与下肢相比显得下肢短，或比对侧下肢短缩较多，且肢体畸形不重，预计切骨后骨缺损不太大者，可用楔形植骨术。

体位　仰卧位，股部置充气止血带。

切口、显露　用股骨内侧切口，自股骨内髁处向上作6cm、向下作2cm长的纵切口。切口缝匠肌与股内侧肌间隙[图3⑴]，向后拉开缝匠肌，辨认隐神经，并于切口上端的后面伸入手指，触摸股动脉搏动，辨认内收肌管，在股动脉前面切开肌层[图3⑵]。将内收大肌下部、隐神经及股动、静脉向后侧拉开，将股内侧肌向前侧拉开，即可显露股骨下段[图3⑶]。如采用直线形切骨也可采用股骨下段外侧纵切口，然后切开阔筋膜，分开股外侧肌纤维，在骨膜下显露股骨外侧和前后面。

切骨　切开骨膜，于骨膜下剥离股骨下段。剥离股骨前面时，注意勿损伤髌上滑囊，剥离下段后侧时，勿损伤腘部血管、神经。然后插入撬骨板扳开软组织，以显露股骨，并保护血管、神经。按x线片测定的楔形切骨基底的长度，在股骨髁上的外侧面用手摇钻按楔形切线钻两排孔[图3⑶]，然后用与股骨前后径相等的骨刀切除。切骨时，外侧皮质骨应尽可能不予切断，以免移位。待松开止血带，止血完毕后，再用手法轻轻扳正，使切骨面密切接触。如计划作楔形植骨者，则作直线形切骨，扳正后，楔形缺损处从髂骨或局部取松质骨填充植骨[图3⑷]。检查畸形矫正满意后，在专人保持对位下，逐层缝合。儿童术后用髋人字石膏外固定;成人用钢板螺钉内固定或加石膏外固定。