小梁切除术

应该让患者对自己病情和预后有足够了解。

调整术前用药。保目明(propine)或1%肾上腺素、抗胆碱酯酶抑制剂如碘磷定、优目缩等应停用两周，以便减少血管充血和术中出血。停用碳酸酐酶抑制剂和β肾上腺素阻滞剂2～3日，使手术以后房水生成处于正常状态，有利于滤过泡的形成。术前3日滴用抗生素眼药水如0.3%妥布霉素(tobramycin)。庆大霉素眼药水可能刺激球结膜，产生球结膜充血，尽量避用。术前一日可开始滴用1%泼尼松龙，每日4次。如果患者没有滴用过毛果芸香碱，术前一小时滴用1～2次。如果术前眼压明显升高(40mmHg以上)，应静脉滴注20%甘露醇，以便减少术中并发症。如果患者服用阿司匹林类药物，应停用5日。如果虹膜或前房角有新生血管，应先进行全视网膜光凝，以便增加滤过术的成功率。

角巩膜缘角膜穿刺　一般位于颞下方(图1)，大小应足于使细冲洗针头穿入前房(图2)。眼外滤过术中角膜穿刺提供了术中前房内注水、冲洗、检查巩膜瓣渗水程度，以及术毕时恢复前房的通道。

缝上直肌牵引线(图3)。

做球结膜瓣　球结膜的位置一般选择于上方。根据需要，也可选择于其他象限，甚至于下方。球结膜瓣有以角膜缘为基底和以穹隆部为基底的两种。对于球结膜较厚的年轻患者，希望术后眼压控制得较低，可以去除球筋膜。

⑴角膜缘为基底的结膜瓣：助手用无齿平镊夹住球结膜向瞳孔侧牵拉(图4)。

以有齿镊夹住球结膜和球筋膜做全层切开(图5)。

切口距角膜缘8～10mm(图6)。

在直视下沿巩膜平面向前分离直至角膜缘(图7)。

⑵穹隆部为基底的结膜瓣：上方或其他象限角膜缘剪开球结膜和球筋膜约3个钟点范围(图8)。

向后分离，适当地暴露准备做巩膜瓣的区域(图9)。

做巩膜瓣　巩膜瓣的形状与术后眼压控制水平没有关系，可采用四边形、三角形等。用烧灼器在准备做巩膜瓣的切口处烧灼止血(图10)，但烧灼不能过份。

用锐刀做以角膜缘为基底的巩膜瓣，先做两条垂直于角膜缘的切口，前端直至清亮的角膜，但不能伤及球结膜瓣。然后做一平行于角膜缘的切口，并将三边连起，做成3mm×3mm的四边形。切口的深度约为1/2或1/3巩膜厚度(图11)。用镊子夹住巩膜瓣边缘，尽量翻转，向瞳孔侧轻轻牵拉。用锐刀以几乎平贴巩膜的方向轻轻地划断巩膜层间的纤维(图12)。

向前分离，直至清亮角膜区内1mm(图13)。

切除角巩膜深层组织　前房角形态部分地决定了角巩膜深层组织切除的位置。在窄房角中，特别是周边部虹膜前粘连时，角巩膜深层组织切除的部位应比通常靠前一些，以避免伤及虹膜根部和睫状体。

助手用镊子夹住巩膜瓣边缘，轻轻地向瞳孔侧牵拉。术者用锐刀尖先做两条间隔约为5～2mm，从角巩膜缘前界至其后界的平行巩膜切口(图14)。

然后于这两条切口之间的角巩膜缘前界做平行于角巩膜缘的切口(图15)。

用镊子夹住角巩膜组织的游离边缘，并向后翻转，然后用剪刀剪除角巩膜深层组织5mm×1mm或2mm×5mm(图16)。

也可采用咬切的方法去除部分角巩膜深层组织(图17)。

周边部虹膜切除　用镊子夹住角巩膜切口中暴露的虹膜组织，轻轻提起，稍向后转。将虹膜剪刀平行于角巩膜缘做周边部虹膜切除(图18)。冲洗角巩膜切除部位，用虹膜恢复器轻轻地从角巩膜切除处向瞳孔方向按摩角膜，恢复虹膜。

缝合巩膜瓣　将巩膜瓣复位。于其两游离角各用10-0尼龙线间断缝合一样，打结(图19)。

然后将平衡盐水经角膜穿刺处注入前房，观察巩膜瓣侧边液体外渗情况(图20)。如果外渗过多，应加巩膜瓣缝线。如果外渗过少，表明巩膜瓣缝线太紧，应予调整。

缝合球结膜伤口如果是以角膜缘为基底的球结膜瓣，用10-0尼龙线间断或连续褥式缝合伤口(图21)。

如果是以穹隆部为基底的球结膜瓣，于球结膜切口的两端角巩膜处各缝一针(图22)。

为防止术后早期伤口的渗漏，可予球结膜切口边缘作平行于角巩膜缘的间断缝合，使球结膜伤口边缘与周边部角膜密切接触(图23)。

恢复前房　缝合球结膜伤口后，经角膜穿刺处向前房内注入平衡盐水，以便恢复前房和了解结膜伤口渗漏情况。如果发现渗漏，应加缝线。