胸廓内动脉冠状动脉旁路移植术

简介：1.心绞痛严重而丧失工作能力，经内科系统治疗无效者。2.经冠状动脉造影，冠状动脉主支狭窄超过50%或分支的管腔狭窄超过直径75%，狭窄远段动脉通畅，且其管径在1.5mm以上者。3.心肌梗塞后，经冠状动脉造影显示冠状动脉主支有明显狭窄者。4.心绞痛并发左心室壁瘤，或伴有室间隔缺损或瓣膜损害者。

术前准备

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参阅体外循环心内直视手术前准备。
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冠状动脉造影明确梗阻部位、程度及范围。
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如有高血压者，需经药物治疗，使血压下降至正常范围。
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对糖尿病者，术前应该用药物控制后方可考虑手术。
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高血脂症者，给予低脂饮食和抗高脂症药物。
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如已用洋地黄、奎尼丁、β受体阻滞剂、利尿剂、抗凝剂等，应于术前3～5日停药。
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对准备大隐静脉移植术病人，要了解其下肢过去有无手术、溃疡、静脉曲张及皮肤病病史。

手术过程

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胸廓内动脉的内径2～3mm，与冠状动脉的内径接近。将之分离后用其远端与冠状动脉作端侧吻合，能形成一个良好的旁路通道。而且只需做一个吻合口，且无内膜增生的危险。但这一手术的适用范围窄，一般多用于左胸廓内动脉与前降支的吻合。
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分离胸廓内动脉　胸骨正中切口，暂不切开心包，逐渐撑开胸骨，以免撕裂胸廓内动脉。
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继于左胸廓内动脉的内侧1cm处用电刀切开纵隔胸膜，从第3、4肋软骨水平开始，将胸廓内血管的全长连同部分胸壁内筋膜从肋软骨面上分离出来，形成一条血管蒂。分离时，可用电凝器将所有与胸廓内血管的交通支切断，大的交通支可用银夹阻断后切断或丝线结扎[图10-1～3]。
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建立体外循环　全身肝素化后，始可在第6肋间水平切断胸廓内血管蒂的远侧，并在其断端将动脉单独分离出来约2cm长，又从动脉远端缓缓注入稀释的肝素或罂粟碱液，观察如有漏口应予缝扎[图10-4]。最后将血管蒂包裹于湿纱布垫内备用。建立体外循环。
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胸廓内动脉与冠状动脉前降支吻合　测量到前降支的距离，决定胸廓内动脉的长度，应尽量短，但又应在心脏复跳后不造成张力。
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将前降支狭窄的远端切开，长度不超过3～4mm。继将胸廓内动脉近端置血管夹后在拟做吻合口处纵行切开，切口应比前降支切口稍长，因其远端将被剪去。血管吻合可用连续缝合，先用双头针在胸廓内动脉切口与前降支的狭窄段远侧切口作褥式缝合，不打结。然后在一侧连续缝1/2，再在另一侧同样连续缝合1/2后，将胸廓内动脉末端剪去，最后2针暂不结扎，再用手指轻压前降支远端，排气，结扎最后2根缝线[图11-1～5]。
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关闭胸部切口　心脏复跳，停止体外循环，仔细止血，放置引流管后逐层缝合胸部切口。