血液透析动静脉分流术

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(一)体外动静脉分流术

可以较长时间使用，操作简便，不需穿刺;但在远期易发生栓塞，带有导管，生活欠方便，易出血和感染。

切口与显露　在前臂腕关节上方5cm桡动脉搏动明显的地方，作长约2cm纵行切口，切开并分离皮下组织和筋膜，显露桡动脉2cm长一段，用丝线牵引[图1⑴]。再选择与桡动脉相邻近并行的浅静脉处另作一小切口约2cm。切开并分离皮下组织，显露皮下静脉，分离约2cm，用丝线牵引。

硅酮分流导管试配　切开并分离皮下组织，使之能够满意的埋藏硅酮分流导管的弯曲部分。将硅酮动静脉分流导管试配合适后，在管腔灌注肝素溶液(50mg/ml)，导管末端用钳夹住。

安放动脉导管　先将桡动脉远端结扎，近端提起牵引线，使血流暂时阻断。在桡动脉壁上切一小口[图1⑵]，两壁用尼龙丝线牵开[图1⑶]。将硅酮分流导管插入桡动脉内[图1⑷]，用丝线结扎并固定硅酮分流导管于血管壁上[图1⑸]。将硅酮分流导管的“u”形部埋藏于潜行分离的皮下组织内，并在适当位置的皮肤上切一小口，将硅酮管末端拖出[图1⑹]。

安放静脉导管　将分离好的静脉远端结扎，近端用丝线牵引提起，阻断血流。在静脉壁上切一小口，将另一根硅酮分流导管插入静脉内，并用肝素盐水溶液注入导管内，观察是否通畅。以处理动脉的相同方法，将导管的u弯曲部分埋藏于潜行分离的皮下组织内，并在适当位置戳孔将导管拖出皮外[图1⑹]。

接通导管及缝合　证实动、静脉分流管均通畅后，连接两管，可见动脉血流入静脉内，在静脉近心端可触及搏动，听诊有杂音和猫喘音，表示血流通畅。皮肤切口用丝线缝合，外以敷料轻轻包扎。

(二)体内动静脉分流术

体内动静脉分流术又称皮下动静脉分流术，适用于慢性长期透析。体内动静脉分流可采用侧侧血管吻合法，端端吻合法和端侧吻合法[图2⑴～⑶]，但以侧侧吻合法最为合理并并用，分流量不够时再改用端侧，甚至端端吻合。此种术式可以保持较长时期的血流通畅，没有导管，活动方便，不易出血和感染;但手术要求高，血流缓慢，透析要用血泵，也是不足之处。

切口与显露　在前壁腕关节上方3～5cm处作长4cm左右切口，分开皮下结缔组织，切开筋膜，显露桡动脉，将其从周围组织分离出约4～5cm长一段，两端用丝带围绕一周，拉紧轻轻提起，使血流暂时阻断。同法处理桡动脉附近的浅层皮下静脉一条，但需注意结扎其分支[图3⑴⑵]。

切开动静脉　将动、静脉上的牵引带，互相交叉牵拉，使这两条血管紧紧靠拢，注意动脉不能扭曲或成角[图3⑶]。用静脉拉钩将动脉拉起，用小刀切开动脉壁约7mm长，注意不能损伤动脉后壁。静脉亦在相应位置上作等长切口[图3⑷]。

动静脉侧侧吻合　先在动、静脉壁切口的远近两端用7-0或9-0无损伤尼龙缝线固定并牵引，注意结扎应在血管壁外[图3⑸]。于动静脉壁切口的中部各缝一针牵引线，向两侧牵形，使两条血管的后壁显露清楚[图3⑹]。用蚊式钳轻轻扩张动静脉的出入口处，用近端固定线的一端连续缝合血管吻合口后壁，到远端处与远端固定线的一端结扎，结打在血管壁外[图3⑺]。再用远端固定线的另一端缝合动、静脉吻合口的前壁，缝合前壁时可将血管壁中间的牵引线向上拉起，使血管前壁显露清楚，缝合时不致伤及后壁[图3⑻]。前壁缝完后与近端固定线的另一端结扎。然后去除牵引线和固定线。

检查血流与缝合　开放动静脉，轻轻压迫止血。静脉应立即有搏动，并可扪及猫喘，表示血流通畅，完成动静脉瘘分流手术[图3⑼]。缝合皮下组织和皮肤切口，外用灭菌纱布轻轻包扎，不要压迫过紧，以免影响血流。

(三)体内、外动静脉分流术的比较(表1)。