乙肝大三阳和小三阳的区别主要体现在乙肝病毒血清学标志物的检测结果、病毒复制活跃程度以及传染性等方面。具体差异包括病毒标志物不同、传染性强弱不同、病情阶段不同等，需结合肝功能、病毒载量等综合判断。
乙肝大三阳是指乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝核心抗体三项阳性。此时病毒复制活跃，传染性强，通常提示处于免疫清除期，肝脏可能存在炎症损伤。小三阳是指乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体阳性，此时病毒复制减弱，传染性降低，但部分患者可能进入免疫耐受期或病毒变异状态。
大三阳患者体内乙肝病毒DNA载量通常较高，病毒在肝细胞内大量复制，可通过血液、母婴、性接触等途径传播。小三阳患者病毒载量较低，但仍有约30%存在病毒复制，若HBV-DNA阳性仍具有传染性。部分小三阳患者可能因病毒前C区变异导致e抗原无法表达，形成隐匿性感染。
大三阳转为小三阳可能提示机体免疫系统开始清除病毒，但并非绝对好转标志。若伴随肝功能异常或肝纤维化，仍需抗病毒治疗。小三阳患者若出现HBV-DNA阳性且转氨酶升高，提示病毒再次活跃，可能发展为活动性肝炎，需及时干预。无论大三阳还是小三阳，都应定期监测肝功能、病毒载量和肝脏超声，遵医嘱进行规范治疗。