脑脊液鼻漏

　　外伤时有血性液体自鼻孔流出，其痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后不呈痂状者，应想到脑脊液鼻漏。鼻孔流出的液体呈清澈无色，在低头用力、压迫颈静脉等情况下有流量增加的特点者，提示脑脊液鼻漏可能。最后确诊依靠葡萄糖定量分析，即脑脊液含葡萄糖量在30mg%以上;定性分析并不可靠，因泪液或微量血迹可含极少量的葡萄糖，而致检查结果呈假阳性。

　　脑脊液瘘孔定位对本病诊断和治疗至关重要，方法较多，比较准确而无害者首推鼻内窥镜法。即在鼻前孔插入鼻内窥镜，按顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口5个部位仔细观察。检查每个部位时，可压迫双侧颈内静脉，使颅压增高，以察看脑脊液从何处流入鼻腔。例如脑液来自鼻顶者，瘘孔在筛骨筛板;来自中鼻道者，瘘孔在额窦;来自蝶筛隐窝者瘘孔在蝶窦;来自咽鼓管者，瘘孔在鼓室或乳突。鼻部放射线检查可供参考。椎管内注意标记物法，不易辨清瘘孔部位，且有一定危险性。但近年来采用同位素ECT检查瘘孔定位法发现率较高。

　　1.初步确定是否为脑脊液鼻漏 外伤时血性液体自鼻腔流出，痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后不呈痂状者，在低头用力、压迫颈静脉等情况下有流量增加者，均应考虑脑脊液鼻漏可能。奎肯斯压颈实验(Queckenstedt’s) 和Valsalva’s 实验因可诱发CSF 漏复发和加剧患者症状,现已少用。

　　2.定性诊断　CSF含糖量较高,故可用“尿糖试纸”测定之,或测定糖、蛋白含量以及电解质分析, 葡萄糖定量分析，其含量需在1.7mmol/(30mg%)以上。漏出液混有血液,常规测定难于确诊,故可采用红细胞计数法,比较漏液与血液的血细胞计数或红/白细胞比来判定。近来应用免疫固定电泳技术检测漏液中β-2载铁蛋白对CSF 耳、鼻溢液的诊断非常有效。由于β-2载铁蛋白仅存在于CSF 和内耳外淋巴液中,而在血液,鼻腔和外耳道分泌物无法检测。取0.5ml 的标本即可检测,其敏感度、特异度和准确度均可达90 %以上。新近发现的β2示踪蛋白同β-2载铁蛋白一样,仅存在于CSF和外淋巴液中,应用火箭免疫电泳技术,只需5μL (2mgPL) 标本即可检测,准确度和特异度更高(分别为95.68 %和100 %) , 操作简单, 费时少(3h可得结果)。但间断性CSF 漏的患者收集标本比较困难,须结合其它临床检查确诊。

　　2.瘘孔定位 首先根据临床表现，判断大致的位置。如鼻孔流出的液体随体随头位变动而改变，则提示从鼻窦，特别时从蝶窦而来;伴单侧嗅觉丧失，提示瘘孔在筛板处;单侧视力障碍，提示瘘孔在鞍结节、蝶窦或后组筛窦;眶上神经分布区感觉消失，提示瘘孔在额窦后壁;三叉神经上颌支分布区感觉消失，提示瘘孔在颅中窝。对于CSF 鼻漏的定位诊断仍须依靠特殊检查方法:

　　颅骨X线平片可以了解有无跨过鼻副窦或岩骨的骨折,但较少精确定位。

　　高分辨率CT(High Resolution Computed Tomography ,HRCT) 横断面和冠状位扫描对外伤性、自发性颅底骨缺损可提供重要的骨质结构信息 ,而且不受CSF漏活动性与否的限制。经鞘内注射对比剂后行CT 脑池造影,是唯一可见对比剂漏入特定鼻旁窦或进入脑膜/ 脑疝囊内的检测方法。其缺点在于只能代表某一时间点、活动性CSF漏的情况,可能会遗漏当时非活动性CSF 漏的资料,敏感度仅为33%～48 %。由于对比剂可在鼻窦、中耳鼓室或乳突气房积聚,本法常用于上述部位CSF漏的定位诊断。若与HRCT 结合,则对活动性CSF 漏的诊断帮助更大。

　　经鞘内注射放射性示踪剂行核素脑池造影,同时注药前鼻腔放置小拭子,数小时后,取出小拭子并检测放射性元素含量。由于鼻腔小拭子放置时间较长,可持续收集外漏CSF ,该方法对漏液量较少或间断性CSF 漏病例的诊断帮助很大,敏感度可达76%～88% ,其缺点是有时对漏口不能精确定位。鞘内注射荧光素后经内镜仔细检查CSF 漏的诊断也有帮助,但因该方法对颅底骨缺损的暴露较小而使其对漏口的精确定位受限。若术中视野暴露较大则诊断更加准确,但荧光素可随手术时间延长而被CSF稀释或排泄,后者取决于漏液速度和鞘内荧光素注射时间,利用蓝光过滤器可提高对稀释荧光素检测的敏感性。

　　核磁(Magnetic resonance image,MRI) 和核磁脑池造影(Magnetic resonance cisternography,MRC) 无须腰穿注药,可直接对CSF漏和脑膨出行非侵袭成像检查。过去MRC以常规MRI为基础,主要在T2WI因CSF信号强化而确诊CSF漏。最近文献报道,利用快速自旋2回声序列使脂肪信号降低,图像逆转而增强CSF信号。因其对脑实质和CSF显影清晰,两种方法对脑/脑膜疝和CSF漏诊断较有价值,敏感度可达89 %。其缺点如同CT脑池造影,尽管部分研究显示,利用该法可确诊间断性或低流量CSF漏,但其敏感性较低。T2 像的MRI已经取代了计算机脑池造影术

　　比较准确首推鼻内镜法。即在前鼻孔插入鼻内镜，按顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口5个部位仔细观察。检查每个部位时，可压迫双侧颈内静脉，使颅压升高，察看脑脊液从何处流入鼻腔。例如脑脊液来自鼻顶者，瘘孔在筛骨筛板;来自中鼻道者，瘘孔在额窦;来自蝶筛隐窝者瘘孔在蝶窦;来自咽鼓管者，瘘孔在鼓室或乳突。Wormald等报道6例脑脊液鼻漏手术中有5 例在内镜下未找到脑脊液漏口,用稀释5%荧光素液注入椎管内,蓝光内镜下发现漏口。

　　脑脊液鼻漏为神经外科常见的并发症，本文通过一系列措施的实施，避免了颅内压的增高，促进了漏口的早日愈合。脑脊液鼻漏一般继发于颅底及额骨骨折之后、颅底部肿瘤术后，是神经外科常见的并发症，可引起颅内感染而危及患者生命。因此，积极预防、早期发现、早期治疗在促进漏口愈合，在防止逆行感染中具有重要意义。