鼻咽纤维血管瘤的手术治疗

简介：鼻咽纤维血管瘤也称鼻咽纤维瘤，包括男性青春期出血性纤维瘤或鼻咽血管纤维瘤等。本病病因不明，多发于10岁~25岁的男性，女性少见。本病在病理上虽属良性，但由于其生长扩展力强，常直接侵人周围组织及器官(如鼻腔、鼻窦、翼腭窝、颞下窝、眼眶)，甚至压迫破坏颅底骨质侵入颅内，引起一系列症状。反复大量出血又可致严重贫血，常危及病人生命，故临床表现实属险症。

术前准备

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不宜作活组织检查，因可引起大量出血，得不偿失。若诊断可疑，一定要做活组织检查，则应从鼻腔的途径取组织，这样若发生大出血时，可用鼻腔堵塞的方法来止血。
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一般患者因有严重的出血，都有不同程度的贫血，因此除须增加营养，给予多种维生素和补血剂外，贫血较重的病人，应进行多次少量输血。
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术前应详细地检查鼻腔和鼻咽，探查肿瘤原发部位及其周围粘连情况，以便对扎除肿瘤的难易和手术时出血的多少作出比较准确的估计。
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颅底x线摄片，了解颅底有无被肿瘤压迫侵蚀，以防手术时发生意外。

手术过程

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(一)经硬腭途径该途径具有以下优点：能将整个鼻咽和大部鼻腔底部暴露，直接看到肿瘤，查明附着之处，便于剥离，又易于压迫止血;硬腭处切口容易愈合，不影响软腭的功能;没有面部疤痕。
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体位仰卧，肩垫高，使头向后仰，在其两侧置纱袋。并做好后鼻孔纱球。
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切口自第三磨牙后缘，距牙齿1cm处，沿硬腭两侧作舌形切口。腭大孔应位于切口之内侧，以防误伤腭大动脉，影响创口愈合(图3)。
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用剥离器将硬腭粘骨膜瓣翻起，直至硬腭腭骨水平板后缘。暴露腭大孔，将其后缘凿断，使腭大动脉游离。根据肿瘤的大小及地位，用凿子及咬骨钳酌量去除硬腭骨质，并切开鼻底粘膜，暴露肿瘤(图4)。
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冷冻将冷冻器直接置于肿瘤上约15min。注意不要冻伤正常组织。此时可见肿瘤随着冷冻而缩小、变硬，当整个肿瘤被冷冻变硬时，取出冷冻器(图5)。
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切除肿瘤用抓钳抓住肿瘤，以剥离器循肿瘤基底部作钝性剥离，将肿瘤逐步上提，用剥离器将基底部剥断，取出肿瘤(图6)。不宜使用剪刀剪除肿瘤基底，以免残留。
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前后鼻孔填塞止血肿瘤切除后，检查有无残留，用已准备好的纱条、纱球行前后鼻孔填塞压迫止血。
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缝合切口将硬腭粘骨膜瓣复原，以丝线全层缝合(图7)。
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肿瘤侵入翼腭窝鼻咽纤维血管瘤可由鼻咽侧壁绕过上颌窦的后壁，并将此处的裂隙扩大而进入翼腭窝。压迫同侧上颌骨，使上颌骨被推向内，引起畸形，影响同侧牙齿的咬合，并向颊部发展，将颊部推出隆起。此型肿瘤往往呈哑铃状，两侧分别位于鼻咽腔和翼腭窝，手术时应加作唇龈切口进入翼腭窝，将鼻咽部和翼腭窝肿瘤的连接处切断，分别从硬腭及齿龈途径取出。
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(二)经鼻侧途径按鼻侧切开术相同方法将上颌窦部分前壁和内壁凿去，扩大鼻腔后进入鼻咽部，用以上方法剥除鼻咽部肿瘤。此途径应用于鼻咽肿瘤侵及鼻窦时，术后鼻腔萎缩，并在睑部留有疤痕。