闭式二尖瓣交界分离术

简介：根据心脏功能五级分级方法，闭式二尖瓣交界分离术的适应证选择如下：0级病人不必考虑手术治疗。一级病人，一般也不需要手术治疗。但x线检查显示有较明显的肺淤血和心脏扩大，或心电图示有较明显的右心室肥大，作二尖瓣球囊扩张失败者，可以考虑手术治疗。二级和三级病人都有明显的二尖瓣狭窄症状，如果球囊扩张失败，又无手术禁忌，都适于手术治疗。四级病人有明显的充血性心力衰竭，完全丧失劳动力。这类病人，迫切需要手术治疗;但术前必须先经内科治疗，将心力衰竭控制以后，才能进行手术。

术前准备

1
做好思想工作，解除病人顾虑，积极配合治疗和护理。
2
控制心力衰竭，改善心功能，争取在代偿期手术，必要时可用洋地黄治疗，但应在术前2日停用，以便在术中、术后需要用洋地黄时比较确切计算体存量。
3
消除全身各处存在的感染灶，术前1日开始用青霉素治疗。
4
积极纠正可能存在的电解质紊乱。进低盐饮食者应在术前3～5日恢复普通饮食。

手术过程

1
体位　病人稍偏右侧卧，左胸和左肩部垫高30°，左上肢前伸，悬吊固定在头架上。
2
切口　沿第5肋间隙(女病人沿乳房下缘)作左胸前外侧切口。切断第5肋软骨(必要时可再切断第4肋软骨)。注意勿损伤胸廓内血管。
3
切开心包　心包切口可根据心耳位置的前后，在膈神经前方1cm处作与该神经平行的纵切口，上端起自肺动脉部位，下达膈肌，既使心耳部充分显露，又便于左心尖部的操作。心包切口上的出血点，均须由凝止血，将心包切口前缘缝合固定在胸壁内侧切口皮下组织。再将一块薄纱布垫缝在后切缘，向后铺开，既可牵引心包，又可挡住左肺，不致挤出胸腔，影响手术操作[图1-1]。
4
心脏外检查　先进行心脏外检查，注意由于肺动脉高压所引起的肺动脉主干膨大或右心室肥大情况，并顺序用手指触膜左心室、右心室、左心房及主动脉根部，检查有无收缩期或舒张期震颤，以进一步明确二尖瓣狭窄的诊断及判明各瓣膜的情况。同时，还应检查左心耳的大小、形态、硬度，充分估计手指进入有无困难、术中可能发生的意外等，以便事先作好相应的预防措施。
5
置心耳钳，作荷包缝合　用无损伤性心耳钳夹住心耳根部(须注意勿夹住房室沟内的左冠状动脉回旋支)，然后沿心耳钳的上方，用液体石蜡滑润过的7号丝线作一荷包缝合。缝线应从心耳内侧面上缘开始，线头要留在心耳的上方。缝线过浅容易撕脱，过深则又可能将对侧心耳壁缝住。针距不宜过密，约1cm，进针及出针之间以0.5～0.6cm为合适。然后，用带钩钢丝将荷包缝线两端套入一段8±cm长的细胶管(可用12号导尿管)，用止血钳夹住穿出胶管另一端的线头，以便切开心耳、插入示指后，收紧荷包线，控制出血[图1-2～3]。
6
左心室作褥式缝合　在左室心尖部无血管区，用4号丝线作一┌┐形褥式缝合，以备切开心室壁、插入扩张器时收紧控制出血。两针的针距及间距要合适，均以1cm为妥。缝线两端套入一胶管，以备收紧缝线[图1-4]。
7
切开心耳，检查心房　切开心耳前手术人员应查对小圆刃刀扩张器、缝针、缝线等用具，必要时将手术台重新调整，使体位最有利于心耳的显示及扩张时的心内操作。
8
在完成以上所有步骤以后，才用剪刀剪除心耳尖部，并按照术者手指的粗细扩大心耳切口[图1-5]，将横跨在心耳内壁的肌小梁一一剪断，以便手指进入探查[图1-6]。心耳内的凝血块，应用生理盐水冲净。术者更换剪去示指的右手手套;更换前，右手示指应先用碘酒消毒，再用酒精脱碘及生理盐水反复冲洗。准备妥当以后，术者左手放开心耳钳，同时将右手示指伸入心房内。如切口漏血，第二助手可轻轻收紧荷包缝合线，控制出血[图1-7]。
9
手指进入心房以后，检查二尖瓣瓣孔的大小，瓣膜活动度，边缘有无纤维结节或钙化，有无回喷及其程度等，以判定有无二尖瓣关闭不全及其严重程度。最后，确定是否适合进行扩张分离，决定大小相应的扩张器。如发现心房内有血栓形成，应特别小心，仔细从血栓和心房壁之间的空隙将手指轻轻旋转探入心房腔内探查，注意切勿分破血栓，以免脱落碎块，并随血流进入主动脉，造成脑或其他部位动脉栓塞，危及生命或影响栓塞部位的血运和功能。
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切开心室，分离二尖瓣交界　第一助手右手提起心尖部褥式缝合线作牵引，右手用小圆刃刀在褥式缝线内作一小切口。切口长度应与扩张器闭合时的直径相称，约0.6cm;深度以切开心肌层的一半为度，不必切透[图1-8]。在第一助手帮助下，术者用左手持扩张器由切口轻柔插入，穿透心肌进入心室内[图1-9～11]，循流入道方向，并在左心房内的右手示指引导下，将扩张器准确插入二尖瓣孔内。插入深度，以扩张器的头部侧翼中部适在二尖瓣孔位置为宜[图22-36⑾]。随后左手立即用力捏拢扩张器手柄，使扩张器的叶片张开，扩开二尖瓣交界的粘连。当二尖瓣交界被扩张分离时，术者左手即可感到阻力突然消失[图1-12]。一次扩张以后，应立即闭合扩张器叶片，并退回左心室内。右手示指检查扩张效果，了解分离程度和有无血流回喷。一器叶片，并退回左心这到内。右手示指检查扩张效果，了解分离程度和有无血流回喷。一般一次扩张即可完成二尖瓣交界分离;如果检查发现分离不满意，可重复进行扩张;或可用在心房内的示指加压分离，使手术达到更好的效果。如果扩张后产生关闭不全，应不再进行扩张，以免加重关闭不全。扩张完毕，应及早退出扩张器，收紧心室褥式缝合线以控制出血[图1-13]。心室切口用1号丝线间断缝合2～3针，并将已收紧的褥式缝合线结扎。心室缝线的边距以离切口边缘0.5cm较为合适，深度不必穿透心室壁，但也不宜缝合过浅，以防撕裂出血或日后形成假性心室壁瘤[图1-14]。
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退出手指，结扎、缝合心耳切口　退出示指之前，应将示指通过已扩大的二尖瓣孔伸至瓣膜下，检查腱索和乳头肌情况。如有瓣下粘连，可用指尖分开。在心耳切口以下用左手放好心耳钳以后，边逐渐退出手指，边将心耳钳夹住心耳;第二助手同时轻轻收紧荷包缝合线[图1-15]，然后用10号丝线在钳下结扎心耳。结扎心耳及荷包缝合线时用力要合适，太紧可能将心耳勒断或撕裂，太松则又可能脱落出血[图1-16]。心耳残端再用4号丝线间断8形缝合2～4针[图1-17]。
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缝合心包及胸壁切口　心包缝合以前，应先将术中积聚在心包内的血液及凝块冲洗，吸尽，在心包下方近心尖处(一般在膈神经后面)作2～3cm长的心包引流小切口;然后，拆除固定心包切缘的缝线及纱布，将心包缝合[图1-18]。在第7肋间腑后线置胸腔引流管，吸尽胸腔内积液，彻底止血以后，逐层缝合胸壁。