螺钉内固定术

螺钉的选择　术前应根据x线片选出长短合适，又合乎规格的螺钉，准备的数量应适当多些，以供选用。螺钉之螺纹要锋利，其深度不宜太浅，螺距不宜太密，螺头凹槽要完整。[图2⑴～⑶]。临床上常用的螺钉有普通螺钉(machinescrews)和加压螺钉(aoscrews)两种。加压螺钉又分为皮质骨螺钉和松质骨螺钉两种。皮质骨螺钉为全长螺纹，也用于加压钢板的固定;而松质骨螺钉，螺纹较宽大，仅占螺钉长度1/3～1/2左右，二者均无自攻沟槽[图3]。普通螺钉和标准皮质骨螺钉的区别见表44-1。

钻头的选择　钻头最好是不锈钢制的，虽无工具钢制的锋利，但不易折断。直径应稍小于螺钉，一般与螺纹基底部的直径(即螺纹底径)相同[图4]。长骨骨端与松质骨用的钻头直径更应小些，螺钉才能牢固地咬住骨质，充分发挥固定作用。加压皮质骨螺钉仅当其螺纹固定住对侧骨皮质时，才有加压作用。故钻滑动孔(近螺钉头的钻孔)，钻头直径应与其螺纹直径相等，而钻螺纹孔(对侧骨皮质的钻孔)钻头应小于其螺纹直径[图4]。

旋凿(螺丝刀、改锥)的要求　旋凿分普通直形、十字形和六角形三种，后二者用于加压螺钉。旋凿头的宽度和厚度必须与螺钉的螺头凹槽相适应(宽度最好要超过凹槽的长度)，旋凿头要与凹槽的底部紧贴。如用不符合要求的旋凿，在旋拧过程中容易损坏螺头凹槽。最好用能固定螺钉的套筒式旋凿[图5]，可以稳而快地进退，而不易损坏螺头凹槽。

螺丝锥(tap)由于加压螺钉末端无自动旋出螺纹道的沟槽，因此，必须先用尖端有切割作用的锐利螺丝锥，将骨皮质钻孔后，攻旋出螺纹道，其直径应与螺纹直径一致[图6]。

保持复位　切开复位，骨折的复位必须在内固定手术全过程中稳定保持，以免移位，否则又需重新复位钻孔，增加损伤。不同部位的骨折需用不同的器械来保持复位：长骨干需用持骨钳保持;骨突、髁、踝部可用巾钳保持[图7⑴]。

保护周围软组织　进钻时应将周围的软组织拉开，对神经、血管更要小心拉开保护[图7⑵]，以免在进钻过程中被卷到钻头上而受损伤。一旦卷入，必须及时停钻，而后缓慢逆转钻头，细心松解被卷入的组织。

钻孔　用手摇钻(或电钻、气动钻)持大小合适的钻头，按预定方向(一般垂直于骨折线或骨皮质)进钻。开始应先钻一小凹痕，然后在持续的轻微加压下慢而稳定地钻进。切忌用力太猛，以免钻头滑脱而损伤周围组织，特别是在皮质骨上钻孔时极易滑脱，尤应注意。长管骨的骨干应钻透两层皮质骨，在将要钻透时，均有发涩的感觉，钻对侧皮质骨有此感觉时，就要控制压力，避免钻入软组织而造成损伤。钻孔完成后，测量骨孔的深度，据以选择长度适当的螺钉。在松质骨中，钻进深度应稍短于螺钉长度，对骨质疏松者仅钻开皮质骨即可。拔出钻头时要慢慢倒转退出，不宜摆晃硬拔，以免钻头折断在骨内。

如用皮质骨加压螺钉，则应先用与螺钉螺纹直径等粗之钻头(5mm)钻近侧皮质骨的滑动孔，然后用比螺钉螺柱略粗之钻头(2mm)钻对侧皮质骨之螺纹孔，再以丝锥攻(5mm)旋出螺纹道[图8⑴～⑶]。

拧入螺钉：选择长度适宜的螺钉，按钻孔方向慢慢旋入，避免摇晃，以免造成孔洞增大或螺纹损坏而影响固定效果。为增强固定作用，螺钉必须穿过两层皮质骨(钉尖刚露出对侧皮质骨表面为度)，最后拧紧螺钉，使骨折面紧密接触。若用加压螺钉，当皮质骨螺钉进入远侧螺纹孔后，越旋进越紧，从而对骨折端产生加压作用。松质骨加压螺钉尾部加垫圈旋进后，钉的有纹和无纹部分须分别固定于近、远侧骨折段内，螺钉旋紧后即产生加压作用[图9⑴～⑶]。

缝合　内固定结束后，撤除保持复位的器械，检查骨折端复位情况。如有条件，对某些涉及关节面的骨折应摄片检查，满意后即可按层缝合。